56例新型冠状病毒肺炎CT影像特征分析

于跃，秦浩民，李文贵，高艳山

天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院，天津301800

新型冠状病毒肺炎是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的疾病[1～3]。SARS-CoV-2主要通过呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道传播途径尚待明确，传染性强，人群普遍易感[4]。新型冠状病毒肺炎患者的早期临床表现并不典型[5]，临床上以发热、干咳、乏力为主要表现，与普通感冒及其他病毒性肺炎不易区分，其主要确诊依据为具备流行病学史并出现相应症状的疑似病例经呼吸道标本检测新型冠状病毒核酸呈阳性。而核酸检测存在一定程度的假阴性[6，7]，在明确诊断前，胸部CT检查简便快捷[8]，对于来不及做核酸检测的疑似病例，CT影像表现可为临床确诊提供有力依据，协助临床进入快速隔离和诊疗处置。因此，认识新型冠状病毒肺炎胸部CT影像特征具有重要实用价值。我们对本院收治的56例新型冠状病毒肺炎患者的胸部CT影像特征进行了分析，结合临床和流行病学资料，探讨胸部CT影像表现在疾病诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月1日～3月31日天津市宝坻区人民医院确诊的56例新型冠状病毒肺炎患者进入研究。诊断标准依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊断方案(试行第7版)》[9]。患者首发症状以发热、干咳、乏力、咽痛为主，核酸检测均为阳性，初检时均接受CT检查，其中8例患者核酸检测阳性前行多次CT检查。患者均无武汉及湖北暴露史，为本区常住居民，聚集性发病共54例，其中某百货大楼相关病例40例、某村家庭聚集性病例10例、某学校教师及家属聚集性病例4例；散发病例2例。56例中，男22例、女24例，年龄8～77(47.73±16.32)岁，病程≤3 d 25例、4～6 d 13例、7～9 d 15例、≥10 d 3例，临床严重程度普通型32例、重型20例、危重型4例。56例中，一代病例(聚集性发病直接关联病例，散发病例)29例，病程≤3 d 11例、4～6 d 3例、7～9 d 13例、≥10 d 2例；二代病例(直接关联病例的密切接触者)27例，其中病程≤3 d 14例、4～6 d 10例、7～9 d 2例，≥10 d 1例；不同代际病例的病程差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 CT检查及观察项目 确诊患者均采用SIEMENS EMOTION16螺旋CT行胸部CT检查。设置参数：电压120～140 kV，电流250～280 mA，层厚5 mm，层间距3 mm。在肺部标准窗(窗宽1 500 HU，窗位-600 HU)图像上，观察病变部位、分布、形态、边缘、密度等特征;在CT纵隔窗(窗宽350 HU，窗位40 HU)图像上，观察有无肺门、纵隔淋巴结肿大及胸膜增厚等肺外改变。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 确诊患者的CT影像表现 56例CT检查表现正常4例(7.14%)，异常52例(92.86%)。病变累及1个肺叶8例(14.29%)，2个肺叶8例(14.29%)，3个肺叶10例(17.86%)，4个肺叶4例(7.14%)，5个肺叶22例(39.29%)。病灶位于胸膜下39例(69.64%)，胸膜下及中心13例(23.21%)。病变呈现磨玻璃影52例(92.86%，图1A、B)，间质增厚和网格改变35例(62.5%)，血管增粗24例(42.86%)，实变22例(39.29%，图1C)，“铺路石”征16例(28.57%，图1D)，空气支气管征11例(19.64%)，索条7例(12.50%)，淋巴结增大3例(5.36%)。确诊前行多次CT检查的8例中，4例影像显示病灶不同程度进展(图2)，4例显示病灶逐渐吸收好转。

注：A为双肺胸膜下多发磨玻璃影;B为双肺多发磨玻璃及实变影;C为实变伴空气支气管征;D为不典型的“铺路石”征。

注：A、B为发病后第4天第一次CT检查示多发磨玻璃影；C、D为发病后第7天第二次CT检查示原位磨玻璃影范围明显增大。

2.2 不同临床参数新型冠状病毒肺炎患者CT影像表现比较 不同病程患者的CT影像表现差异均无统计学意义。一代病例存在磨玻璃影、实变、“铺路石”征改变比例高于二代病例(P均<0.05)。危重型患者存在血管增粗改变比例高于普通型和重型患者(P均<0.05)。详见表1。

3 讨论

SARS-CoV-2有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，其通过与黏膜细胞的血管紧张素转化酶Ⅱ完成受体结合侵入细胞内部，主要感染人呼吸道上皮细胞，对人有很强的感染能力[10]。胸部CT是新型冠状病毒肺炎诊断的一项重要辅助检查，在临床筛查和疾病严重程度评估中发挥较大作用。

本次研究的56例确诊患者中除4例无影像学改变，余52例均有不同程度的影像学改变。研究结果显示，14.29%的患者有一个肺叶受累，14.29%的患者累及2个肺叶，17.86%的患者累及3个肺叶，7.14%的患者累及4个肺叶，39.29%的患者所有肺叶均受累，这与文献报道接近[11]。新型冠状病毒肺炎的病灶在肺外周和中心区域均有分布，但主要分布于胸膜下。本研究中39例(69.64%)发生在肺外周、胸膜下，而肺外周和中心同时受累13例(23.21%)，与相关报道一致[12]。这可能是由于病毒早期易累及终末细支气管和呼吸细支气管，随病情进展累及整个小叶，造成弥漫性肺泡损伤[13]。

表1 不同临床参数新型冠状病毒肺炎患者CT影像表现比较

本研究中52例(92.86%)患者出现磨玻璃影，实变22例(39.29%)。文献报道，SARS-CoV-2感染后，由于炎症浸润及肺泡内壁玻璃样物质膜形成，可引起肺泡壁增厚，病灶CT影像主要表现为磨玻璃影，当渗出物较多时则可出现实变[14，15]。存在间质增厚和网格改变者35例(62.5%)，可能是由于间质增厚、细胞或渗出液聚集所致。血管增粗24例(42.86%)，该征象主要反映血管周围间质水肿[16]。空气支气管征的原因是肺实质内炎症导致含气量减少、密度增高，而支气管内气体无减少从而形成密度对比。本组“铺路石”征16例(28.57%)。有文献报道，胸膜下磨玻璃影呈“铺路石”样改变系小叶内间隔增厚所致，可能为肺间质内以淋巴细胞为主的炎症浸润[17]。本组病例均未出现胸腔积液。研究显示，胸腔积液可能是重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者的特征，但由于早期病变未侵犯胸膜，因此很少出现胸腔积液[18]。有学者认为，CT检查在早期新型冠状病毒肺炎诊断方面具有重要作用[19]。本研究中8例患者多次CT检查均有影像学改变，最终通过多次核酸检测确诊。但本研究中有4例患者为一代病例的密切接触者，在发病第1天行CT检查未见异常，可能与处在疾病早期有关。

有学者根据首诊病程时间将新型冠状病毒肺炎患者分为早期组(0～2 d)、中期组(3～5 d)和晚期组(6～12 d)，研究CT影像特征与感染时间的关系，发现随着首诊时间延长，CT表现更加多样[20]。马培旗等[14]发现，半定量CT评分与发病时间呈正相关，说明新型冠状病毒肺炎随着病程进展，CT表现更加严重。而本研究发现新型冠状病毒肺炎患者CT影像与病程无明显关系，可能是由入选病例数较少等原因造成的。

本研究纳入的新型冠状病毒肺炎患者主要以聚集性发病为主，通过对一代、二代病例CT影像表现进行比较发现，一代病例CT影像中磨玻璃影、实变和“铺路石”征改变比例较二代病例高。考虑代际传播是传染病发展的一个正常过程，病毒也会在一代一代的传播中变异，从大部分传染病变异规律来看，大多数病毒的毒力将逐渐减弱。

我们通过对不同临床分型新型冠状病毒肺炎患者CT影像表现进行比较发现，危重型患者的血管增粗表现所占比例较重型、普通型更高。这可能由于危重型患者病情进展过程中，病毒复制导致肺腺泡外周毛细血管网、肺小叶及间隔间质、淋巴管等组织充血、水肿，发生小血管内皮损伤性血管炎、小血管纤维蛋白性栓塞，进而胸部CT出现血管增粗改变。

综上所述，新型冠状病毒肺炎患者CT影像表现以双肺多发磨玻璃密度影为主，常累及多个叶，病灶分布以胸膜下为主，多伴有间质增厚及网格改变，部分伴有实变；一代病例存在磨玻璃影、实变、“铺路石”征改变的比例高于二代病例，危重型患者存在血管增粗改变的比例高于普通型和重型患者。对于首次核酸检测阴性的疑似患者，需要密切结合患者的胸部CT检查结果，以利于早期诊治。