柴胡桂枝汤治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床疗效观察*

陈德新 李姝汶 何荣霞

兰州大学第二医院产科 (甘肃 兰州， 730000)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期较常见并发症之一，主要危害胎儿健康，发生率0.1%～15.6%不等，有明显的种族和地域差异[1]，我国长江流域及瑞典、智利等地发病率较高。其准确病因目前尚不明确。临床表现主要为皮肤瘙痒、黄疸、抓痕等；血清TBA异常升高是最重要的实验室证据。该病的及时诊断及有效治疗对母胎预后尤为重要。本研究在采用标准西药治疗基础上加用柴胡桂枝汤对ICP进行治疗，较单纯西药治疗取得更好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考第8版《妇产科学》中ICP的诊断依据[1]。(1)临床表现：妊娠晚期出现黄疸及皮肤瘙痒等不适；(2)实验室检查：①以胆汁酸(TBA)升高值]10 μmol/L为主要标准；②肝功能部分指标发生异常，以AST、ALT轻至中度升高(AST、ALT为正常水平2～10倍)，一般不超过1 000 U/L；③部分患者血清胆红素轻中度升高，一般不超过85.5 μmol/L；④临床表现为皮肤瘙痒、黄疸等；⑤分娩后，瘙痒症状可较快减退，短期内肝功能恢复正常。

1.2 纳入标准 (1)符合ICP诊断标准；(2)年龄在22～34岁，孕周≥20周的患者；(3)患者已签署知情同意书。

1.3 排除标准 (1)有梅毒、结核、艾滋病及常见嗜肝病毒感染如乙型肝炎、甲型肝炎、戊型肝炎、丙型肝炎等传染性疾病的患者；(2)EBV、CMV等病毒感染患者；(3)自身免疫性肝病等其他引起胆汁淤积的疾病；(4)合并肝脏、胆囊、胰腺等系统其它疾病的患者；(5)存在如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等其他妊娠合并症的患者；(6)依从性差的患者；(7)已进行该病相关治疗的患者。

1.4 一般资料 选取2012年9月至2016年12月在我院住院治疗的60例ICP患者，随机分为治疗组及观察组，每组30例。对照组患者，年龄最小21岁，最大36岁，平均(28.36±3.27)岁；孕周25～38周，平均(30.77±3.31)周。瘙痒程度(2.63±1.24)；TBil(65.96±8.83)μmol/L，TBA(32.46±6.48)μmol/L，ALT(110.33±17.31)U/L，AST(94.36±19.17)U/L。治疗组患者，年龄最小24岁，最大35岁，平均(29.03±3.04)岁；孕周24～38周，平均(31.30±3.10)周；瘙痒程度(2.58±1.32)；TBil(68.66±10.72)μmol/L，TBA(31.24±6.43)μmol/L，ALT(106.72±19.37)U/L，AST(96.91±17.89)U/L。经统计学分析，两组患者的一般资料、治疗前的临床症状、辅助检查结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治疗方法 对照组患者采用西医治疗，熊去氧胆酸胶囊(UDCA)，500 mg，口服，bid；S-腺苷甲硫氨酸(SAMe)，1 000 mg/d，缓慢静脉推注；1周为1个疗程。治疗组患者在对照组基础上加用柴胡桂枝汤，方药为柴胡、桂枝、黄芩、白芍、党参、姜半夏各10 g，生甘草3 g，生姜1 g，大枣1枚；水煎服，每日早晚于饭后1 h服用250 ml，1周为1个疗程。

1.6 观察指标 观察两组患者治疗前后临床症状(包括瘙痒程度)、血生化指标(TBil、TBA、ALT、AST)和妊娠结局(早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血及胎儿生长受限等指标)。

1.7 疗效标准 (1)参考《中华妇产科学》中的疗效评价标准[2]：①显效：患者临床症状显著好转，TBil、TBA、ALT及AST下降>50%；②有效：患者临床症状较前减轻，TBil、TBA、ALT及AST下降在30%～50%；③无效：患者临床症状无改善，TBil、TBA、ALT及AST下降<30%。(2)瘙痒程度评分：采用Ribalta标准[3]：无瘙痒评0分；偶发瘙痒评1分；间断性瘙痒，无症状波动评2分；间断性瘙痒，有症状波动评3分；持续性瘙痒，日夜无变化评4分。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后瘙痒程度比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后瘙痒程度评分

2.2 两组患者治疗前后TBil、TBA、ALT、AST水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后TBil、TBA、ALT及AST水平

2.3 两组患者治疗效果比较 见表3。

表3 两组患者疗效比较 [n(%)]

2.4 两组患者妊娠结局比较 见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较 [n(%)]

3 讨论

ICP常发生于妊娠中晚期，其发病因素目前尚不明确，临床治疗目前一般通过标准西药方案降胆汁酸等对症治疗为主[4]。首先ICP患者出现皮肤瘙痒症状较早且往往瘙痒程度较重，很容易造成孕妇烦躁失眠，严重影响其生活质量；其次ICP主要危害胎儿，易导致胎儿宫内窘迫、早产，甚至无征兆的胎死宫内，大大增加了胎儿出生风险[5]，所以对ICP的有效治疗十分必要。

中医认为，ICP属于“妊娠黄疸”、“妊娠瘙痒”范畴[6]。女子以肝为先天，而肝主疏泄，性喜调达，但孕期妇女易烦躁动气，进而造成肝郁化火、肝胆疏泄失常，出现以皮肤瘙痒、黄疸为主要临床表现的妊娠期肝内胆汁淤积症。本研究采用源自张仲景《伤寒论》少阳病篇中的柴胡桂枝汤进行治疗[7]，研究结果表明，治疗组患者血清TBil、ALT、AST水平均低于对照组中的水平(P<0.05)，提示柴胡桂枝汤对ICP的治疗疗效可靠。

柴胡桂枝汤由小柴胡汤及桂枝汤复方减半组合而成，一则调和营卫，以解太阳；二则和解枢机，已治少阳。桂枝汤调和营卫，辛散解肌，可有效祛除瘙痒症状；小柴胡汤和解少阳，宣展枢机有效祛除胆热内郁[8]。方中柴胡疏解肝胆之郁邪；黄芩清肝胆之热。柴胡黄芩并用，不仅解少阳肝胆之邪，亦无升阳太过而劫肝阴的弊端。桂枝辛温卫外；白芍养血合营，两者共用，调和营卫。党参、炙甘草、大枣旺脾土之正气，防止肝邪犯脾。半夏燥湿降逆；生姜辛散止呕，半夏配生姜加强和胃降逆之功[9]。此方解肌发表、和解少阳、内调气血、外和营卫。既治外感伤寒，又治营卫气血经脉不通等多种病症。中药药理学研究表明，柴胡具有保护肝功能、促进胆汁分泌等作用[10]；桂枝具有抗炎、抗过敏、镇静、抗焦虑、扩血管、保护神经等作用[11]；黄芩具有清热、解毒、止血、保胎等广泛药理作用[12]；党参具有改善脏器微循环、抗炎、抗氧化、保护胃粘膜等作用[13]；半夏具有镇咳，抗溃疡，降血脂，类糖皮质激素等作用[14]，且半夏为妊娠禁忌药说已基本被否定[15]；芍药具有镇痛、抗炎、抗抑郁、抗肝纤维化等作用[16]；甘草具解毒、保肝、抗过敏反应等作用[17]；大枣具有升高血糖、抗氧化等作用[18]；生姜具有保护胃黏膜、降胆固醇、抗炎等作用[19]。上述药物合用，有效起到增强肝脏微循环，促进胆汁排泄的作用[20]。

综上所述，柴胡桂枝汤配合西药治疗，可有效改善ICP患者临床症状，降低血清胆汁酸水平，为ICP临床治疗提供新的思路。