从《桂枝汤》服药方法小议中药精细化管理

刘丹+田莉+戴建业

【摘要】目的 从《桂枝汤》服用方法讨论中药精细化管理中面临的问题，并对相关问题进行简单分析。方法 结合中药精细化管理，详细方中服法步骤，对中药服法和精细化管理方法相关性进行分析，以期对中药服法改进起到推动作用。结果 通过桂枝汤服法与中医精细化管理相结合进行分析后，笔者认为量化各指标、规范化步骤是精细化管理的必要内容。结论 桂枝汤的服用方法虽然交其余药物服用相对详细，但是应用于现代仍需进一步规范。

【关键词】中药；精细化；服药方法；桂枝汤

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.23..02

现代科学技术的进步促进了医学科学的发展，使各学科向高度专业化方向延伸，近年来，中医药发展脚步逐渐加快，关于精细化流程管理中医各个环节的呼声越来越高，也有更多的学者加入此项研究。中药的发展是中医发展的基础和核心，仅仅是中医基础理论的进步依赖于药物疗效的发挥，世人多注重药物单体成分和功效分析研究，复方和成药的药效及安全也与现代药物研究并轨，暂不论其并轨后对中医药发展是否有利，毕竟这是前进过程中必须经历的进程，但是，关于煎服方法对的研究并不多见。中药的服法和炮制方法是中药发挥作用的基础，将上述两点进行精细化管理，制定具体的可评价指标、规范使用、制作步骤，做到科学的量化和可复制数据化也是中药现代化的必经之路，如何从流程和指标量化进行精细化管理，是现行中药服法中急需引起注意的。笔者现就桂枝汤的服药方法举例，以抛砖引玉。

桂枝汤成方于一千多年前的汉代，《伤寒论》第 12 条详细论述了“桂枝汤方证”的服药方法和饮食禁忌等，为了叙述方便，现原文抄录以便讨论：上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物[1-4]。上述内容分为三部分，服药量、助药方法、饮食禁忌。本方相对于其它经方服药方法已经很详细了，但是以精细化医疗管理的眼光看来，还有可挖掘之处。

简单分析，其中如啜稀粥：桂枝汤所服用的热粥，根据桂枝汤证分析，一方面取热粥热以助发汗，另一方面是以粥的药效，养脾胃之谷气，助药力。后又详细讲述多次与服粥相关的信息。这是强调服粥的必要性，临床现代多选小米粥，一是方便取，二是符合助胃气的功效要求，但是笔者认为，小米不妥，应以粳米。《伤寒论》另有白虎汤，选用粳米。粳米稼墙作甘，气味温和，禀容平之性。相较于小米，粳米更可起到滋后天，培汗源的作用。

另，服药的温度是否需要具体到40℃，还是50℃更佳？方中要求“适寒温服一升”中的“适”应量化，另，热粥的浓度及配比，熬制时间等有无限制？原文“服已须臾，吸热稀粥一升余，以助药力。”须臾究属多长时间，古今解释：有少时、片刻、少顷、不一会儿等，但都缺乏准确的时间概念。现代有根据《僧只律》推算为48分钟左右，但是临床多为半小时即可，笔者认为半小时时间是可取的，此时吸热粥正助药力。倘若热粥吸之太早或太迟，无充足的水谷之气相接续，汗源不足，桂枝汤也就起不到解肌发汗，调和营卫的作用。发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”一是要汗出周遍：即汗出要遍身，只鼻尖，心口窝出汗不行。二是出小汗，出微汗，不可出大汗，不能遍身流漓。三是持续出一段汗：约一时许，即可盖被保温一时辰。汗出透了，才能达到出热退，脉静身凉的目的。但是，何为“透”，患者在家用药后如何自我评判？如何能在简便操作的方法下保证药物疗效？

所以，服药后多长时间服用“热粥”，与相同温度的温开水对比其“助药”力度有无改变，变化的程度如何，有无统计学意义？服粥以后汗出标准如何，如何检测，汗出的量和体感温度之间的相关性，上述信息指标化、量化等均需设定评价标准。单独热粥引用即需要规范化，其余各方面均需要引起注意。

如饮食宜忌：服桂枝汤时[5]“服已须臾，啜热粥一升余，以助药力” ， “禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪 、臭 恶 等 物 ”； 乌 梅 丸 方 后 有“禁 生 冷 、滑 物 、臭 食等”。正如张令韶《伤寒论直解》所注：“禁生冷等物者， 恐中气虚， 生冷之物伤胃气也。”现在药物由患者取回后可以代煎可以自煎，但是服用时日常饮食宜忌并交代不是很清楚，桂枝汤简单说上述“禁生冷、粘滑、肉面、五辛 、酒酪 、臭 恶 等 物 ”涵盖范围广，不利于患者实际操作。此外，服药后“温服”，即加盖衣被，目的在于协助出汗，增强疗效，且可避免复感风邪，但出汗的程度“以遍身微似有汗”为度，不能令其汗出“如水流离”，描述或可会意，但是如何准确应用，如何让患者准确把握，需要更多简便评判的标准化指标制定。

精细化管理是一种追求完美的管理理念和工作过程质量控制的管理技术，通过规则的系统化和细化，使组织各单元精确、协同和高效运行，避免缺陷[6]。精细化管理理论最早于上世纪50年代由美国人弗雷德里克·泰勒提出，2005年开始应用于我国企业管理。 该理论强调在保证组织活动方向目标正确的前提下，采用健全、完整、严密的措施细节管理。由于中医药发展一直以来耽于粗放，疏于精细和量化，如果想要更好的发展中药，精细化中药服法势在必行，从煎药到服用，流程管理精细化更是传承、推广和保障药物治疗效果的不二选择。

中药发展不能“泥古”，也不能片面追求“大”而“全”，精细化中医药管理的每个细节，是对民族医药粗放式扩张之后的反思。扎实做好这两项工作，才能算是真正意義上的“服务好临床，服务好患者”。精细化中药管理探索，是“精细化”医疗道路的奠基石，对医生更专于技术研究，临床服务更注重人性化，医疗服务水平提升有至关重要的作用，期望更多的研究从细微处出发，实现中药服法的精细化。

参考文献

[1] 郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：36-40.

[2] 李培生.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2005：14-16.

[3] 祝味菊.祝味菊医学四书合集[M].天津：天津科学技术出版社，2008：70-75.

[4] 聂惠民.三订聂氏伤寒学[M].北京：学苑出版社，2010：50-64.

[5] 柯雪帆.《伤寒论》选读[M].上海：上海科学技术出版社，2001：14-21，114-119.

[6] 石青龙，张思兵，姚伟.实行主诊医师负责制改革的实践[J].解放军医院管理杂志，2007，14（10）：791-792.