揿针疗法联合莫沙必利治疗原发性肝癌化疗栓塞术后胃肠功能障碍研究*

张永顺 管莉文 杜 伟 武文印 姚 蕊

1.河北省唐山市乐亭县中医医院外科 (河北 乐亭， 063600) 2.河北省唐山市乐亭县妇幼保健院妇产科 3.河北省唐山市中医医院康复科 4.唐山市丰润区人民医院消化科

手术治疗是原发性肝癌首选方法，但由于早期发现困难，大部分患者被发现时已经是中晚期，失去手术机会，此时肝动脉化疗栓塞术(TACE)临床应用较为常见。由于化疗药物损伤胃肠神经系统、肝动脉栓塞导致胃肠微循环障碍等易导致TACE后的胃肠功能障碍。临床症状常以肠鸣音减弱、腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门排气排便延迟为主要表现，是外科常见并发症[1]，TACE后肠道蠕动的时间初始延迟为1～2 d，延迟时间越长，住院发病率和病死率越大[2]。因此，促进术后患者胃肠道功能恢复对降低术后并发症发生率有重要意义。目前对原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍的疗法主要有西医对症综合治疗、营养支持,但是疗效不常确切[3]。现代研究显示莫沙必利片在缓解原发性肝癌介入术后恶心呕吐、腹胀方面有一定疗效，但是在改善全身症状方面疗效不佳。应用揿针疗法联合莫沙必利治疗原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍具有较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2019年10月乐亭县中医医院、唐山市中医医院住院的原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍患者68例，按就诊顺序读取随机序列数，能被2整除者入观察组，其他入对照组。整个实验过程统计师、实验设计者、药剂师参加隐蔽分组，由统计师产生随机序列数字，试验设计者决定随机数字分别类别；药剂师、针灸师负责根据随机数字的序号不同制定治疗编号。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组各34例。对照组男20例，女14例；年龄37～63岁，平均(47.26±10.43)岁；观察组男19例，女15例；年龄36～64岁，平均(48.05±11.75)岁。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 胃肠功能障碍的诊断标准参照关在德主编的《外科学》[4]。术后无排气、排便且症状持续时间>72 h，可包括以下至少1项：伴有腹胀腹痛，持续呃逆，胃肠减压引流持续>300 ml/d。患者术后初次急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分[5]≥10分；参照《多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准》[6]，对患者的胃肠功能障碍进行评分，均≥1分。

1.3 纳排标准 纳入标准：①患者均经过相关检查确诊为原发性肝癌中晚期，已行TACE治疗；②符合胃肠功能障碍的诊断标准；患者术后初次APACHE Ⅱ评分≥10分；MODS病情分期诊断及严重程度评分≥1分；③年龄35～70岁；④患者或家属知情同意，签署同意书。排除标准：①术后发生严重合并症：严重肝功能、肾功能不全者，合并结核、恶性肿瘤、精神病患者、消化道出血、腹腔出血、消化道瘘、腹腔感染、机械性肠梗阻等；②拒绝针灸治疗者，或已参加其他临床试验者；③妊娠期或哺乳期妇女；④存在严重耳聋、有意识障碍无法交流者。

1.4 治疗方法 所有患者术后给予抗感染及营养支持对症治疗，维持水电解质平衡。胃管在自主肛门排气后再拔除，给予流质饮食，腹腔引流管留置3～5 d。对照组患者服用枸橼酸莫沙必利片(成都康弘药业集团股份有限公司，批号20173161)，5 mg /次，3次/d。疗程为7 d。观察组患者在对照组基础上给予揿针疗法治疗。揿针疗法选穴：“七门穴”(云门、滑肉门、魂门、命门、殷门、阑门、石门)，揿针疗法操作：用75%乙醇对所选腧穴消毒，将揿针(杭州鼎恒医疗器械有限公司生产，规格0.20 mm×1.2 mm)埋在穴位上,在贴片上轻压以确保揿针已插入皮肤内,每隔 3 h按揉 1次,每次1 min,24 h 更换 1 次，疗程7 d。

1.5 观察指标 术后 6 h 开始每2 h 听诊 1 次，直到闻及首次肠鸣音；记录术后首次排气、排便时间。主要症状评分,包括腹痛、腹胀、恶心、乏力。每个症状根据病情严重程度，分为无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分。分别于术后第 1天(治疗前)，术后第7天(治疗后) 进行记录。记录治疗前后APACHE Ⅱ，由年龄(A)、有严重器官系统功能不全或免疫损害(B)、GCS评分(C=15-GCS评分)、Ⅱ生理指标(D)组成。APACHE Ⅱ总评分=A+B+C+D。采用放射免疫法测定血胃泌素( GAS) 、胃动素( MTL) 和血管活性肠肽( VIP) 水平，分别于术后第 1天(治疗前)，术后第7天(治疗后)进行测定。

1.6 疗效标准 参照罗马Ⅱ标准并结合临床制定[7]。疗效指数 = (治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%。痊愈: 术后 24 h 内排气或排便，肠鸣音3～5 次/min，疗效指数≥90%；显效:术后 48 h内排气或排便，肠鸣音1～2次/min，疗效指数为 60%～89%。有效: 术后 72 h 内排气或排便，肠鸣音0～2次/min，疗效指数为 30%～59%。无效: 超过 72 h 仍未排气，肠鸣音消失，疗效指数<30%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况 见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气和排便时间比较情况 见表2。

表2 两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气和排便时间比较

2.3 两组患者治疗前后症状评分、APACHE Ⅱ总评分情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后症状评分、APACHE Ⅱ总评分比较分)

2.4 两组患者治疗前后GAS，MTL 和 VIP 水平情况比较见表4。

表4 两组患者治疗前后 GAS、MTL 和 VIP 水平比较

3 讨论

原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍归属于祖国医学的“腹痛”、“腹胀”、“呕吐”、“肠结”、“关格”等范畴。其发病的病因为刀伤、外感风寒湿邪、饮食失调、情志失调和素体不足。其发病的病机为虚实夹杂[8]，其病之本为气血不足，其病之标为气郁、痰阻、瘀滞。原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍的病变部位为腹部，奇经八脉均经过腹部，同时所有阴经经脉及足阳明胃经均经过腹部。腹部手术必然会影响奇经八脉、阴经经脉及足阳明胃经经脉经气的运行，从而导致脾升胃降功能失常，小肠秘别清浊失常及肠道传导失司。临床表现为腹痛、腹胀、恶心、乏力、发热等症状。

原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍是术后常见的一种并发症，对患者疾病的康复非常不利，同时严重影响患者的生活质量，增加了患者的经济负担和社会负担。原发性肝癌TACE后胃肠功能障碍与神经源性机制、炎症性机制、药理学机制及药理免疫学机制密切相关[9]。这些不同的机制不是独立存在的，而是相互作用的，并且这些机制可能存在相当多的重叠和相互作用，莫沙必利不能兼顾其所有机制[10]。本研究显示揿针联合莫沙必利治疗临床有效率为91.18%，明显高于对照组的70.59%。同时在改善症状评分、APACHE Ⅱ总评分、术后肠鸣音恢复、首次排气和排便时间方面优于对照组。血清 GAS 和 MTL促进胃肠蠕动作用，血清VIP 抑制胃肠蠕动作用，本研究显示揿针联合莫沙必利治疗方案明显升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平。

“七门穴”是肺、脾胃肠、肾之门户，原发性肝癌TACE后会导致门户闭塞，门户闭塞导致肺玄府、脾胃肠玄府、肾玄府气液不能宣通，最终导致气机升降失常。云门出自《素问·水热穴论》。属手太阴肺经，为肺气出入之门户。肺与大肠相表里，宣发肃降肺气可以通利肠道。滑肉门属足阳明胃经，胃经中的脾土微粒在风气的运化下输布人体各部，具有运化脾土的作用。魂门出自《针灸甲乙经》，归属足太阳膀胱经，肝脏的阳热风气由此外输膀胱经，有治疗呕吐、腹胀、腹痛等作用。现代研究显示针刺魂门可以治疗肝胃不和导致的腹胀、恶心、腹痛等症[11]。命门属督脉，具有培元固本、强健腰膝的作用。腹部术后胃肠功能障碍其本为气血不足，通过刺激命门可以补养气血，恢复胃肠的动力。殷门，膀胱经经气在此升至天之天部。具有舒筋活络的作用，现代研究显示电针殷门可以促进结肠蠕动，改善患者腹胀症状，具有明显的通便作用[12]。阑门见于《脏腑图点穴法》，现代常用于治疗通上下之气，消化不良，腹满胀气，大便不通，胃痛等。石门，任脉腧穴位于人体的下腹部，为三焦的募穴，具有通利上、中、下三焦的功能。此七个腧穴联合应用，可以协调五脏六腑，主要是恢复脾升胃降，改善腹部手术后胃肠功能障碍的临床症状。揿针技术起源于《黄帝内经》，之后在皇甫谧《针灸甲乙经》更有详细论证。日本医学家赤羽幸兵卫在1950年首创发明新型的揿针，在我国最早由著名学者承淡安院士推广。现代研究认为揿针有导引阴阳之气的作用，可治疗腹胀、腹痛之疾，具有扶正祛邪的功效[13]。揿针疗法能导引脏腑阴阳之气，补泻兼施，健脾温肾， 疏通腑气，改善胃肠动力，可以明显改善腹痛、恶心、腹胀、乏力症状[14]。

综上所述，采用揿针疗法联合莫沙必利能快速促进原发性肝癌介入TACE后胃肠功能的恢复，改善症状和体征，其作用机制可能与升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平有关。