健脾化浊消脂方治疗非酒精性脂肪性肝炎临床疗效评价*

华 鹏 郭 薇 薛敬东 李粉萍 崔 翔△

1.安康市中医医院肝病研究所 (陕西 安康， 725000) 2.安康市中医医院感染科 3.陕西省中医医院肝病科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌[1]。作为代谢综合征的组分，NAFLD还与心脑血管疾病及肠道肿瘤的高发密切相关，严重危及人民生命健康[2]。NASH是以肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性或伴有纤维化为特征，是非酒精性单纯性脂肪肝进展至肝硬化及肝细胞癌的中间阶段，且难以自行康复，显著影响患者生存质量[3]。然而，目前现代医学尚无特效疗法，中医通过辨证论治在防治NASH方面有良好疗效和独特的优势[4]。本研究旨在验证健脾化浊消脂方治疗NASH的临床疗效，为中医从脾论治NASH提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月至2017年6月在我科门诊诊断为NASH的患者62例，随机分为两组。治疗组32例，男18例，女14例；年龄(41.5±7.8)岁；病程(4.8±0.7)年。对照组30例男15例，女15例；年龄( 42.3±8.9) 岁；病程(4.1±0.6)年。两组患者在一般资料方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 现代医学诊断标准采用2010年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中的标准[5]。中医辨证标准参照2010年中华中医药学会脾胃病分会制定的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》中痰湿中阻证的诊断标准[6]：主症：①右胁肋不适或胀闷;次症：①形体肥胖；②周身困重，倦怠乏力；③胸脘痞闷；④头晕恶心，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准:①经彩超或CT扫描确定为中～重度脂肪肝或肝脏FibroScan扫描测量受控衰减参数(CAP)值>259 dB·m-1；②ALT和/或AST持续升高4周以上，1.5倍ULN(正常值上限)

1.4 治疗方案

1.4.1 行为疗法 2组患者均给予饮食和运动指导，并督促强化。根据个体情况合理调整饮食，控制膳食热量摄入，在平日基础上每天减少热量500～1000Kcal，优化饮食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制高碳酸饮料和深加工精致食品，增加全谷类食物、膳食纤维、蔬菜及低含糖量水果的摄入；三餐定时适量，严格控制晚餐的量及加餐行为；避免久坐少动，根据患者自身情况并以能够坚持为原则采取适合的锻炼方式，每天坚持中等强度有氧运动30min，每周5次，或每天高强度有氧运动20min，每周至少3次。

1.4.2 药物治疗 对照组患者口服水飞蓟宾胶囊(商品名：水林佳), 105mg/次，3次/d；治疗组患者在对照组治疗基础上，加服中药健脾化浊消脂方(丹参、生白术各15g，茯苓、泽泻、决明子、荷叶、炒山楂、海藻各10g，柴胡，神曲各6g。)散装颗粒剂，1剂/d，水冲服，每周至少服用5剂。疗程均为24周，治疗期间不加用其他保肝及调脂药物，观察记录患者的不良反应。

1.5 观察指标 ①两组患者治疗前后的主要临床症状评分，根据症状程度按无、轻、中、重度主症分别计0、2、4、6 分，次症分别计0、 1、2、3分。②体重指数(BMI)，BMI=体质量kg/身高m2；③血清生化指标：包括丙氨酸氨基转移酶(ALT) 、门冬氨酸氨基转移酶( AST) 、血清甘油三酯( TG)、血清总胆固醇(TC)。采用Olympus2700型全自动生化仪检测。④肝脏CAP值，采用瞬时弹性成像仪(法国Echosens公司)检测。

1.6 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《2017年版非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》中关于肝脏脂肪含量测定疗效评价标准[8]。①临床治愈：症状、体征消失，肝功能指标恢复正常，B超检查示脂肪肝消失或CAP值<238dB·m-1[9]；②显效：症状、体征消失，肝功能基本恢复正常，B超检查脂肪肝表现下降2个级别或CAP值减少2个级别，(从重度下降为轻度)；③有效：临床症状基本消失，肝功能基本正常，B超显示脂肪肝好转或CAP值下降1个级别(重度脂肪肝恢复为中度或中度恢复为轻度)；④无效：治疗前后症状无改善，肝功能、B超、CAP 值较前治疗无改善或加重。

2. 结果

2.1 两组患者临床疗效 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者BMI、CAP值检测结果 见表2。

表2 两组患者BMI、CAP结果比较

2.3 两组患者肝功能和血脂检测结果 见表3。

表3 两组患者血清肝功能、血脂检测结果比较

2.4 不良反应 两组患者在治疗过程中均未出现明确的与药物相关的不良反应。

3 讨论

中医学无NASH 的病名，依据其特征和临床表现，可归属于“肝着”、“胁痛”、“痞证”、“痰浊”等疾病范畴。尽管NAFLD在不同的病理阶段病机虽有所侧重，但“脾虚失运，痰湿淤浊，痹阻肝络”是贯穿疾病始终的基本病机，在NASH阶段以脾虚失运，痰湿中阻最为常见[10-12]。基于对以上病机的认识，我们以从脾论治NASH的思路创制了健脾化浊消脂方。该方重用生白术健脾升阳，运脾通便，升清降浊；柴胡解肝郁，升清阳；茯苓、泽泻健脾化湿以杜绝聚痰之源；丹参、海藻活血化痰；山楂、神曲、荷叶醒脾助运，化浊升清；决明子清肝润肠，降泄浊气，引诸药入肝经与大肠经。全方具有健脾益气、清化浊邪、调肝理肠，升清降浊、补消和下之功效。

水飞蓟宾是临床上常用的保肝药物，在我国2018版NAFLD防治指南中被介绍可用于NASH的治疗[13, 14]。本研究在行为干预的基础上以水飞蓟宾胶囊为对照药物，结果显示：治疗组患者临床疗效优于对照组。CAP是一项基于超声的肝脏瞬时弹性成像平台定量诊断脂肪肝的新技术，能检出5%以上的肝脂肪变性，准确区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变，通过FibroScan技术检测的CAP值与BMI、肝组织活检病理分级呈良好的相关性[15, 16]。因其操作简便，易被患者接受，已成为动态监测NAFLD病情和评估疗效的有效手段[17]。减重是NAFLD治疗的重要策略之一，研究发现体重下降7%～10%就能促进NASH患者转氨酶复常，体重下降10%以上并保持1年，可逆转肝纤维化[18]。本研究结果均提示健脾化浊消脂方有助于减轻NASH患者体重，改善肝功能和血脂水平、减少肝脏脂肪的沉积。此方配合行为疗法可在临床取得较好疗效，值得推广应用。