中西医结合疗法联合肝病治疗仪治疗脾肾阳虚型乙型肝炎肝硬化腹水的临床研究*

包海蓉 徐玉萍 张晓天

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 200021)

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期患者最常见的临床表现，是多种慢性肝损害动态发展的严重阶段，临床预后不良[1]。尽管前期大量临床研究表明，中西医结合治疗肝硬化腹水具有一定的临床疗效[2]，但仍存在腹水反复发作、疗效不佳等问题。笔者采用中西医结合疗法联合肝病治疗仪治疗乙型肝炎脾肾阳虚型肝硬化腹水患者，观察此种联合治疗方法对该类患者的临床效果，分析其机制。报道如下。

1 研究对象

1.1一般资料2017年6月至2018年3月在我科就诊的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例，中医辩证均为脾肾阳虚型，按随机数字表法分为对照组30例和观察组30例。观察组男20例，女10例；平均年龄(56.95±7.12)岁；病程(18.06±6.00)年；Child-Pugh分级，B级21例，C级9例。对照组男17例，女13例；平均年龄(57.42±7.48)岁；病程、(18.05±6.65)年；child-pugh分级,B级23例,C级7例。两组患者在年龄、性别、病程、child-Pugh分级等方面比较，差异均无显著性意义(P> 0.05)。本研究通过上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会的鉴定并接受其监督，受试者均签订知情同意书。

1.2 诊断标准 现代医学诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中肝硬化失代偿期诊断标准[3]。中医诊断标准参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南》中医病症臌胀中的诊断标准[4]：①有黄疸、胁痛、疫毒感染、情志内伤等病史；②腹部膨隆如鼓：甚者腹壁青筋怒张，脐孔突出，叩诊移动性浊音阳性；③伴乏力、腹胀、纳呆、尿少、浮肿，出血等症或可见肝掌、蜘蛛痣。脾肾阳虚辩证标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的标准[5]：①四肢发凉、形寒胆怯，或伴有腹胀满、冷痛；②面色苍白或发黄，可伴有乏力、下肢水肿、牙龈出血等症状；③舌体胖，苔淡白，脉沉细无力。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准① 符合上述诊断标准者； ② 年龄18～65岁，性别不限，受教育年限6年及以上者；③ 能够自主表达身体不适，且无精神心理疾病者；④ 自愿参与本课题的探索研究并具有民事能力，签署知情同意书者。排除标准：① 伴有HCV、HDV 或HIV 感染，或伴有非酒精性脂肪性肝硬化、自身免疫性、酒精性肝硬化及药物性肝损害者；②并发原发性肝癌、肝肾综合征、出血倾向、严重心肺肾功能不全的患者；③过敏体质者，或对所用中药成分过敏者；④患有严重精神心理疾病，不能自主表达主观思想者；⑤受教育年限低于6年，不能理解并独立完成测试者；⑥实热证、阴虚发热以及脐部皮肤破损者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 ①两组患者均采用低蛋白饮食，避免重体力劳动，注意休息。② 患者若出现连续2周ALT>2×ULN时，口服甘草甜素片(150 mg/次，2次/d)；若连续2周TBil>2×ULN时，餐后口服熊胆胶囊(3粒/次，3次/d)；出现大量腹水时患者口服(速尿片10 mg/次，1次/d，安体舒通 20 mg/次，1次/d)。③营养支持以静脉滴注人血白蛋白10 g/次，1次/d。④ 并发感染者给予抗生素治疗。用药疗程视病情而定。

1.4.2 中药敷脐 两组患者均采用药饼神阙穴敷贴治疗。主要步骤：①制备药饼，将黄芪50 g，党参、白术、苡仁米、丹参各30 g，肉桂15 g，水蛭10 g等中药磨成细粉，加水调制成直径为5 cm，厚约1 cm的圆形药饼；②以温水或酒精棉球清洁脐部皮肤；③将药饼敷贴于脐即神阙穴，外层覆盖纱布后以胶布固定；④ 每天更换1次；脱落及时更换。30 d为1个疗程。

1.4.3 应用肝病治疗仪 观察组患者加用肝病治疗仪照射脐部，30 min/次；1次/d，叮嘱患者治疗时避免抓挠、避免用力水洗，尽可能保证皮肤无破损。30 d为1个疗程。

1.5 观察指标 ①采用B超观察两组患者治疗前后腹水变化情况，腹水分级为无、轻度、中度、重度。观察记录两组患者治疗前后的体重、腹围、24h尿量。②按世界卫生组织生存质量测定简表(WHO QOL-BREF)[6]对两组患者进行评分，该量表涵盖4个维度共26个条目，各领域的得分均为正向得分，即分值越高，提示生存质量越好。③检测两组患者治疗前后肝功能，包括丙氨酸氨基转酶移(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、血清白蛋白(Alb)等。④ 观察两组患者出现的不良反应。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后腹水分级变化情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后腹水分级变化比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后体重、腹围、24h尿量变化情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后体重、腹围、24h尿量变化

2.3 两组患者治疗前后肝功能变化情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能结果比较

2.4 两组患者治疗前后生活质量评分变化 见表4。

表4 两组患者治疗前后QOL-BREF评分比较

2.5 两组患者不良反应发生情况 两组患者在治疗过程中和治疗结束后6个月均未出现明显的身体不适和实验室检测指标的异常变化。说明本次实验用药较为安全合理。

3 讨论

肝硬化是临床上常见的疾病，是终末期肝病病理学基础，能增加肝癌发生率，影响患者健康和生活质量[7]。正常人腹腔内的游离液体一般不超过50 ml，超过200 ml多为病理性腹水，大于1 000 ml时可导致较明显的症状与体征。肝硬化腹水属中医学“鼓胀”等病范畴，为中医4大危重症之一。中医学认为，湿邪是肝病缠绵难愈的重要病理因素。“诸病黄家从湿得之”。湿为阴邪非阳不化，慢性肝炎旷日持久，必伤正气，正气不足则阳气不振，病邪肆虐。脾为后天之本，制水之脏；肾为先天之本，治水之脏。脾气虚、脾阳虚无以运化水湿， 水液停聚为患； 脾阳久虚则不能充养肾阳，气化无力则小便不利，脘腹胀满；肾阳虚衰则不能温运脾阳，终至脾、肾阳气俱伤。

中医在以腹水为主要临床表现的肝硬化的治疗上积累了丰富理论和实践经验[8]。近年来，随着医疗技术的不断发展，中西医结合疗法用于治疗肝硬化腹水患者，取得良好效果，能减少单一西药的使用，降低并发症发生。肝病的中医外治法主要包括中药外敷(包括穴位贴敷、敷脐等)、穴位注射、中药灌肠、中药离子导入、肝病治疗仪、刮痧等方法[9]。药物敷脐是中医学独具特色的外治法之一，早在春秋战国《五十二病方》即有关于肚脐贴药的记载[10]。脐又名神阙，为人体气血交汇之处，敷脐疗法通过药物刺激穴位经络，调节气血运行及脏腑功能。脐部皮肤菲薄，皮下无脂肪组织，而周围有丰富的血管分支，有利于药物的透皮吸收。肝病患者易出现呕吐，进食困难，外敷法能避免药物刺激胃肠，且给药方便。在现代医学中，此法已广泛应用于各科。

研究表明，肝病治疗仪能借助红外线透射组织，能让肝脏局部获得更多红外波，从而改善细胞膜的通透性，有效改善肝脏微循环；同时，结合磁场，发挥调和脏腑、扶正固本、舒肝利胆功效，有助于增强机体免疫功能。肝病治疗仪不仅能避免药物在代谢过程中对肝、肾产生的损害，又可避免过多的药物使用而增加对肝脏的负担，且具有操作简便，无损伤，避免交叉感染，安全性好等优点[11,12]。

本研究结果提示肝病治疗仪联合神阙穴敷贴能够增强利尿效果，加快腹水消退，并在一定程度上减少其他并发症的发生。结果还提示肝病治疗仪联合神阙穴敷贴能明显改善患者肝功能，提高其生活质量。此联合治疗方法值得临床推广运用。本次研究中患者治疗周期较短，观察样本较少，对统计结果会有一定影响，且中医外治法缺乏系统和规范的研究方案，大多都是根据经验进行联合使用，因此，如何结合现代医学技术和知识，尽早建立完善的中医疗效观察体系，使得这些简便、行之有效的方法和手段，取得最佳的临床效果，值得我们探究。