双歧杆菌四联活菌对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者肠道菌群、炎症免疫和肝功能的影响*

杨 丽 薛 红

1.江苏南通大学附属海安医院感染科 (江苏 海安， 226600) 2.南通市第三人民医院肝病科

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者肝功能失代偿的基础上发生的、缓慢的、进展性的肝功能严重受损，患者的病情常呈不可逆发展，最终危及生命[1]。门脉系统的血供主要来自于肠道，正常情况下机体的肠道菌群与肠肝轴之间，通过免疫应答和调节代谢功能保持着动态平衡[2]。现代医学研究证实[3]，HBV-ACLF患者的肠道定植能力下降，肠道中的乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌减少，变形杆菌和酵母样菌属等致病菌显著增多，干扰和破坏了肠道的微生态环境，致病菌可通过病理性通透性增强的肠黏膜进入门脉系统，诱发和加剧HBV-ACLF的发生和发展，影响着患者的疾病预后。因此，微生态制剂可促进HBV-ACLF患者肠道有益菌生长，抑制致病菌的数量，改善肠道微生态屏障，增强肠道定植抗力，可改善肝脏功能和疾病预后[4]。近年来，我们对HBV-ACLF患者采用双歧杆菌四联活菌片辅助治疗，收效甚佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年3月南通大学附属海安医院感染科收治的HBV-ACLF患者78例，均符合2018年版的肝衰竭诊断标准[5]；排除肝胆系统良恶性肿瘤，其他肝炎病毒感染和其他病因导致的肝硬化，肝功能衰竭终末期，免疫缺陷疾病，急慢性炎症，其他重要脏器功能障碍，药物使用禁忌症，中途死亡或退出研究等。其中男54例，女25例；年龄45～69岁，平均(56.3±5.2)岁；CHB病程5～37年，平均(16.8±5.7)年；慢性肝衰竭(CLF)病程0.5～2年，平均(1.1±0.6)年。经医学伦理审查和患者知情同意，将患者随机分成观察组和对照组各39例，一般资料比较具可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 对照组：患者给予充分的休息、合理的膳食、有效的营养支持；严格消毒控制交叉感染，合理预防性选用抗生素；积极有效的抗病毒治疗，使用还原型谷胱甘肽等抗氧化剂，多烯磷脂酰胆碱修复肝细胞膜，腺苷蛋氨酸促进胆汁排泄，促肝细胞生长因子促进肝细胞再生，莫沙比利等胃肠动力药改善胃肠功能，积极预防各种并发症。观察组：在对照组治疗的基础上加用双歧杆菌四联活菌片(杭州远大制药，国药准字号S20060010)辅助治疗，3片/次，3次/d，3餐后温开水或温牛奶送服。4周为1个疗程。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前和治疗4周后肠道菌群、炎症免疫和肝功能相关指标的变化。取患者的新鲜粪便按梯度稀释后进行选择性培养，使用微生物鉴定系统检测每克单位的双歧杆菌、乳酸杆菌、变形杆菌和酵母样菌属的菌落数。采集清晨空腹的上肢静脉血，检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等炎症指标水平，血清白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、胆汁酸(TBA)、谷丙转氨酶(ALT)和碱性磷酸酶(ALP)等肝功能指标；采用流式细胞计数仪检测CD4+含量和CD4+/CD8+值等免疫指标。

2 结果

2.1 两组患者肠道菌群的比较情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后肠道菌群的比较 (lg CFU/g)

2.2 两组患者炎症免疫指标的情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症免疫指标的比较

2.3 两组患者肝功能指标的情况 治疗前两组的Alb、TBil、TBA、ALT和ALP等肝功能指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后观察组的肝功能指标改善优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能指标的情况

3 讨论

机体的肠道菌群是最大的微生态系统，有益菌主要以双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌属等对人体有益的菌群，能够产生多种抗菌或抑菌的细菌素和乳酸等成分，降低致病菌的功能和活力；对机体有害的主要有变形杆菌、酵母菌和金葡菌等致病菌或条件致病菌，其细菌蛋白酶能损伤肠系膜上皮细胞的微绒毛蛋白，干预细胞的正常生化反应，感染蛋白质的合成，使肠黏膜通透性增加，损伤了肠黏膜上皮组织细胞的微生态屏障[6]。在正常情况下，机体的各种肠道菌群处于一个相对的动态平衡，使机体具有一定的肠道定植抗力，能够抵制致病菌的入侵。当此生态平衡被干扰或破坏后，条件致病菌转变为致病菌，通过门静脉系统的肠-肝轴进入肝脏，影响肝脏的免疫应答和调节功能，诱发和加重了HBV-ACLF患者的病情进展，与HBV-ACLF的疾病程度呈显著相关性[7]。张霖等[8]对CLF患者给予微生态制剂口服治疗，双歧杆菌、肠球菌和乳酸杆菌等有益菌群落显著提升，酵母样真菌属显著降低。在本研究中，对HBV-ACLF患者在常规治疗和饮食干预的基础上，通过口服双歧杆菌四联活菌片4周治疗后，患者的双歧杆菌和乳酸杆菌等有益菌群的菌落数明显提高，变形杆菌和酵母样菌属的菌落数明显降低(P<0.05)，促进了肠道有益菌的生长，抑制了肠道有害菌的发展，纠正了菌群失衡状态。

有研究证实[9]，肠道有益菌产生的乳酸菌可为肠道上皮细胞提供能量，改善上皮细胞的生理功能，维持肠黏膜的屏障完整性；还能够刺激肠道树突细胞启动免疫应答反应，增强肠道连接蛋白ZO-1的表达功能，抑制肠道内毒素的生成和毒力，降低TNF-α等细胞炎症因子的水平。HBV-ACLF患者肠道中的有益菌群显著减少，致病菌或条件致病菌群明显增多，破坏了肠道的微生态平衡，抑制了肠黏膜上皮黏液素的分泌，降低了肠道的定植抗力，有害菌群通过肠黏膜进入门静脉系统，可诱发感染，加重了肝功能的损害，降低了机体的免疫功能，使多种细胞炎症因子水平显著上升[10]。有研究证实，肝衰竭患者合并全身炎症反应综合征时，血清IL-6水平明显高于CHB患者，TNF-α和IL-6水平与疾病的预后呈显著负相关[11]。邓桃枝等[12]对CLF患者在常规治疗的基础上采用微生态制剂治疗，CD4+百分率和CD4+/CD8+值显著升高，TNF-α、IL-1和IL-6等细胞因子的血清水平均显著降低。在本研究中，观察组治疗4周后CD4+值和CD4+/CD8+值显著升高，TNF-α和IL-6等细胞因子水平明显降低(P<0.05)，显著促进了HBV-ACLF患者肠道菌群的微生态平衡，改善了机体的免疫功能，抑制了炎症反应，增强了肠道的定植抗力。

有研究表明，当重症肝炎患者的肝功能严重受损时，腹水形成、肠黏膜水肿通透性增加、胃肠蠕动功能减弱等原因，均会使肠道菌群出现明显失调，乳酸杆菌和双歧杆菌等数量显著减少，降低了肠相关淋巴样组织分泌sIgA的能力，引起肠道免疫屏障障碍[13]。致病菌产生的大量内毒素样有害产物，以及肠黏膜局部炎症反应产生的大量细胞炎症因子，通过门静脉系统进入肝脏，诱发肝细胞发生炎症反应，还可过度激活免疫系统，发生异常的免疫应答反应，均可促进和加速肝细胞的变性坏死，使肝脏的蛋白合成能力和线粒体功能进一步受损，低蛋白血症、胆汁淤积和肝酶系统功能的损害进行性加重[14]。边君等[15]对乙型肝炎相关肝硬化并发肝衰竭患者在常规综合治疗的基础上给予益生菌治疗，调节了肠道菌群和炎症因子及免疫水平，ALT、AST、TBil等肝功能指标以及临床症状均得到明显改善。本研究中，观察组通过双歧杆菌四联活菌的辅助治疗，使肠道有益菌群数量显著提升，改善了肠道菌群的微生态，调节了肠黏膜的通透性，减少了细菌移位和内毒素的产生；提高了机体的免疫功能，抑制了异常免疫应答反应，增强了肝脏的固有免疫功能，提高了机体对HBV的耐受力和清除能力；减少了肠道致病菌、内毒素和细胞炎症因子等有害产物侵入门脉系统，抑制了机体的炎症水平，避免了内毒素对Kupffer细胞的激活，抑制了肝星状细胞分泌TGF和细胞外基质的合成，从而改善了肝脏功能，控制和延缓肝纤维化的进展[16]。

综上所述，对HBV-ACLF患者在常规治疗和生活饮食干预的基础上加用双歧杆菌四联活菌辅助治疗，能显著促进肠道有益菌的生长，降低致病菌的数量，促进肠道黏膜功能，改善肠道微生态，减少致病菌、内毒素和细胞因子进入门脉系统，改善机体和肝脏的免疫功能，抑制炎症反应水平，从而改善了肝脏代谢、合成、解毒和生物转化等功能，延缓了肝纤维化和肝衰竭的进展，改善了疾病预后。