认知-行为干预对戒断期酒依赖患者康复效果的影响

黄弋冰 汪咏梅 徐莲英 庞良俊 翟 懿 王恒俊 陶 睿 褚慧慧 江琳琳

安徽医学高等专科学校护理学部 安徽合肥 230601；①安徽省精神卫生中心(安徽医科大学附属心理医院)物质依赖科

酒依赖是一种慢性复发性脑病，对患者身心健康造成严重危害。药物治疗虽能快速达到躯体脱瘾，但对心理渴求症状改善收效甚微，治疗后1年复饮率高达80%～90%[1]。大量神经生物学和社会心理学研究提示，渴求、焦虑、抑郁等心理问题可能是导致脱酒后复饮的重要原因[2]。因此，如何采用非药物方法改善患者心理状态，已是戒酒成功与否的关键。Robinson创立的激励-敏感理论(incentive-sensitization theory)认为[3]，反复接触成瘾物质会增加神经系统适应性，导致参与“激励”和“奖赏”的脑区对成瘾物质或物质相关环境线索反应过度(敏感化)，继而使环境线索越来越具有吸引力，由此产生强烈的“想要”，致使瘾癖复发。从降低环境线索的敏感性，提高防御机制，预防复饮的角度出发，一些外国学者对酒依赖患者开展了各种认知-行为干预研究。认知行为干预起源于认知学习理论，包括多种干预方式，其中应用最广泛的是应对技能训练(coping skill training，CST)和线索暴露治疗(cue exposure therapy，CET)，许多结果显示这些认知-行为干预有明显效果[4-5]，尤其CET被认为是最有效的干预措施[6]，但也有报道，重度饮酒者在接受CET后并未取得预期效果[7]，甚至有人认为：“没有一种干预本身能够对酒精等成瘾问题产生实质性影响”。可见，目前国外对酒依赖患者认知-行为干预的效果尚未明确。而国内关于“CST”的实证研究较少，对不同的认知-行为干预模式的比较研究则更为少见，虽有研究者提出，以反复线索暴露为基础的综合干预可以降低酒依赖患者心理渴求及生理反应[8]，但并未报道干预后患者的复饮情况。鉴于此，本研究拟通过对某精神病院男性酒依赖患者进行随机对照试验，比较及评价“CST”与“CST+CET”这两种干预模式对患者焦虑、抑郁和渴求症状改善及对复饮率的影响效果，以期为我国医院和社区开展酒依赖康复研究提供证据支持。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用整群抽样方式选择2019年1～7月在合肥市某精神病院住院的男性戒断期酒依赖患者200例。①纳入标准：符合国际疾病分类ICD-10中酒依赖的诊断标准；年龄18～65岁；无戒断症状；签署知情同意书。②排除标准：患有严重的不稳定的躯体疾病；意外伤害未愈合伤口鉴定二级以上；未使用抗抑郁药物、抗精神病药、心境稳定剂等药物治疗。采用随机数字法将被试分为3组：综合干预组、应对训练组和对照组，每组64～69例。研究过程中26例被试由于各种原因退出试验，脱落率为 13.0%。最终完成干预试验及跟踪调查者共计174例，其数据资料纳入统计分析，包括综合干预组67例(年龄23～65岁)，应对训练组50例(年龄28～64岁)，对照组57例(年龄24～65岁)。

1.2研究工具

1.2.1心理评估工具 ①自制《基本信息调查表》，包括一般人口学资料，如年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、职业等；酒精成瘾情况，如早期接触饮酒时间，近1年饮酒种类、饮酒频率、日饮酒量、饮酒价格、停酒时间等。②《焦虑自评量表》(SAS)[9]，由美国杜克大学教授Zung于1971年编制，共有20个项目，每个项目按症状出现的频度采用4级评分，用于评定焦虑状态及其轻重程度。③《抑郁自评量表》(SDS)[9]，由Zung编制于1965年，亦包括20个项目，每个项目同样采用4级评分，用于衡量抑郁状态及其轻重程度。④《饮酒迫促性量表》(Alcohol Urge Questionnaire，AUQ)[10]，用于评估个体对酒精的一般渴求心理，主要从3个方面对渴求进行评估：喝1杯酒的渴望程度；如果可以获得酒，个体对酒的渴求程度；以及控制自己不饮酒的困难程度。该量表共有8个项目，采用1～7级计分，分数越高，则对酒的渴求程度越高。

1.2.2心理干预工具 ①多功能生物反馈治疗仪(型号VBFB3000，南京伟思医疗科技有限公司)，含安装了配套软件的台式电脑，可运行程序并自动记录被试的皮电、皮温、呼吸、心电等生理指标。②台式血压计，用于记录被试血压。③关于酒具及饮酒的图片文件，以及关于饮酒场景的视频文件。④不同浓度白酒、啤酒及葡萄酒各30mL，分别置于直径5cm，高6cm的酒杯中。

1.3研究方法

1.3.1研究设计类型 本研究采用平行设计的随机对照试验。

1.3.2干预措施 3组被试分别给予为期6周的认知-心理干预措施。(1)综合干预组：在常规治疗护理和健康教育基础上，施以“CST+CET”的综合干预模式。其中CET干预时间为6周，每周1次，每次约0.5小时，干预前后分别用生物反馈仪自动记录被试的皮电、脑电、心率、呼吸等生理指标以及手动测量血压。具体步骤为：①被试处于安静舒适环境，连接生物反馈仪并测量血压，面对电脑屏幕坐在椅子上；②研究者启动生物反馈治疗程序，电脑呈现自然风景，同时播放舒缓音乐，持续5分钟；③电脑展示酒瓶、酒杯和饮酒的图片，同时与被试讨论各种品牌酒的特点，持续5分钟；④电脑播放各类饮酒场景的视频，同时鼓励被试叙述既往饮酒体验，持续5分钟；⑤给予被试平时喜好的酒种，让其观看、玩弄酒瓶、酒杯，嗅杯中酒的气味(注意严禁饮酒)，鼓励被试描述自己现在接触酒的体验，持续5分钟；⑥指导被试按电脑程序引导进行呼吸放松训练，调整呼吸频率至6次/分钟，持续5分钟；⑦解除生物反馈仪连线，结束治疗。另外，本组同时接受CST，与以下应对训练组所接受的CST干预措施相同。(2)应对训练组：采用团体干预模式给予CST干预措施，每组8～10例，分批进行，干预时间6周，每周2次，每次约1小时。具体干预步骤为：第1周：以多媒体授课形式讲解酒依赖综合征的相关疾病知识，让被试深入认识酒依赖的临床特征、相关因素和致病机制；第2周：组织被试讨论酒依赖的临床表现，讲述饮酒对自己身体、家庭及社会造成的各种损害；第3周：向被试介绍“戒酒者匿名协会”(Alcoholics Anonymous，AA)，并邀请本市AA会员来病房与被试一起交流，分享戒酒经验，分析复饮原因，提出避免复饮的建议；第4周：开展读书会活动，鼓励每位被试积极参与，大声朗读与疾病相关的知识内容，并讲述自己的读后感；第5周：角色扮演练习，模拟日常生活中的各种情境，如商场购物、电话求助、医院就诊、相亲见面，等等，调适和训练与陌生人沟通的技巧，以及与家属之间的情感表达方式；第6周：角色扮演练习，模拟各种心理危机状况，指导被试在察觉应激源后做出恰当的应对，并练习呼吸放松、肌肉放松、冥想放松，合理调节自己的情绪。(3)对照组：仅给予常规治疗护理，不给予其他特殊的干预。

1.3.3干预效果评价 干预之前和干预6周之后，分别比较3组被试的焦虑评分SAS、抑郁评分SDS和渴求评分AUQ，以及出院后6个月的复饮率。

1.4统计学处理 计量资料采用单因素方差分析，若3组均数差异有统计学意义，则进一步用LSD检验-t检验法进行两两比较；计数资料比较采用χ2检验，当期望值<5时，使用Fisher确切概率法检验，若3组率差异有统计学意义，则进一步用Bonferroni法进行两两比较(校正检验水准α'= 0.05/3=0.017)。

2 结果

2.13组基本信息比较 基线调查显示，3组的年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家族史、饮酒史和停酒时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般人口学资料比较[例

2.2干预前后3组的焦虑、抑郁、渴求评分比较 干预前，3组的SAS、SDS、AUQ评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预6周后，3组的干预前后SAS差值、SDS差值和AUQ差值均有显著性差异(P<0.01)。两两比较结果显示，综合干预组和应对技能组的SAS差值、SDS差值与对照组相比有差异(P<0.05)。而应对技能组的AUQ差值与对照组无明显差异(P<0.05)，见表2。另外，在进行两两比较时还发现，综合训练组的干预前后SAS差值、SDS差值，与应对训练组相比无显著性差异(P>0.05)，但在渴求方面两组有明显差异(P<0.05)。以上结果表明，2个干预组均获得了良好的干预效果，尤其是对焦虑、抑郁情绪效果较好，但就患者的渴求心理而言，综合训练组的效果更好。

表2 干预前后3组患者焦虑、抑郁、渴求评分比较

2.3出院后6个月3组的复饮情况比较 干预结束后6个月，3组的复饮率差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。进一步两两比较(Bonferroni法)发现，综合干预组与对照组的复饮率有显著性差异(P<0.017)，而应对训练组与对照组之间、综合干预组与应对训练组之间差异均无统计学意义(P>0.017)。这说明在减少复饮方面，综合训练组的干预效果更明显。

表3 出院后6个月3组复饮情况比较[例(%)]

3 讨论

认知-行为干预是结合认知技术(如苏格拉底式提问等)和行为技术(如想象暴露等)，通过改变思维内容和过程、推理、解释、认知偏见和认知模式，从而改变行为的心理治疗方法[11]。酒依赖患者除了最基本的酒精渴求和成瘾表现外，还存在严重的焦虑、抑郁等情绪问题，应对方式以消极为主，而应对方式又与其心理健康水平密切相关[12]。因此，在康复治疗中有必要帮助患者改善应对方式，以提高心理健康水平。国外学者Grey指出，应对技能训练是一种认知-行为干预，可以教授个体和社会行为，帮助个体应对日常生活中遇到的潜在压力及其导致的压力反应，其主要内容包括解决社会问题、沟通技能培训(如自信和社交技能训练)、认知行为改变和冲突解决[13]。本研究对综合干预组和应对训练组均给予CST，针对患者日常危机状态，通过各种小组活动(如授课、读书、讨论、角色扮演等)，一是使得患者领悟到：多数情况下，并不是事件本身，而是由于自己不合理的认知方式，导致了焦虑、抑郁等负性情绪和行为反应，以致产生恶性循环；二是帮助患者改变认知方式，进而改变以前消极的信念，增强自信，并对周围事物做出积极评价；三是指导患者学习人际沟通技巧，学会管理自己的情绪，用积极态度面对困难与压力，采取积极方式解决所面临的问题，最终感受到解决问题之后轻松、愉悦的正性情绪。由表2可见，综合干预组和应对训练组的焦虑、抑郁评分在干预前与对照组并无差异，但干预6周后，两组的焦虑、抑郁评分均明显低于对照组，而两组之间并无差异。由于两组患者均接受过CST，故可以推断，CST效果确切，能改善酒依赖患者焦虑、抑郁情绪。

CET是20世纪40年代由沃尔普(Wolper)在经典条件反射和操作反射理论基础上提出的一种行为干预方法，用于治疗恐惧和焦虑。其治疗原理为“对抗条件反射”，即让一个原可引起微弱焦虑的刺激在求治者面前重复暴露，同时求治者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。本研究对综合干预组所设计的CET，是以“系统脱敏式”环境线索(酒图片线索—酒视频线索—酒实物线索)，来诱发患者的心理反应(如渴求、焦虑)和生理反应(如心率、呼吸增快，血压、脑电、皮电升高)，并通过生物反馈治疗仪来引导患者进行音乐放松训练和呼吸(腹式)放松训练，从紧张程度最低等级(图片暴露)到中等级(视频暴露)，再到最高等级(实物暴露)，逐步进行放松训练。由表2可见，干预前，3组渴求评分并无差异，但干预6周后，3组对酒的渴求控制效果依次是：综合干预组>应对技能组>对照组，也就是说“CST+CET”与CST 2种干预模式均能降低患者心理渴求，但前者效果更好，提示CST在减轻渴求、减少复饮可能性方面具有重要作用。这可能是因为，通过音乐放松术降低了中枢神经系统的激活水平，通过腹式呼吸放松术打破了“焦虑—呼吸急促—胸式呼吸—更焦虑”的恶性循环，从而引发一系列生理变化(如减慢心率、呼吸，降低血压、脑电、皮电)，患者逐渐地平静而自然地适应和面对渴求对象及情境(酒或饮酒场景)。

由表3可知，3组出院后6个月复饮率分别是：综合干预组31.3%、应对训练组44.0%、对照组54.4%，仅综合干预组与对照组之间差异有统计学意义。这说明“CST+CET”能明显降低患者复饮率，而单一的CST对复饮率影响却不明显。住院期间患者处于与酒隔离的环境，且急性期接受了地西泮治疗，使其对酒的渴求度处于较低水平，而出院后患者回到有酒可得的环境，由于负性情绪(如家庭矛盾导致愤怒、焦虑)、正性情绪(如亲友聚会时喜悦、兴奋)、不良生活事件(如离婚、丧亲)、社会压力(如工作劳累、生活拮据)、饮酒场合(如朋友劝酒、职场陪酒)等心理社会因素的综合影响，极易产生或增强渴求感，最终导致复饮。CST这一干预方式，虽能帮助患者改善和调节焦虑、抑郁情绪，提高对不良生活事件和社会压力的应对能力，减少复饮发生，但难以缓解因饮酒场合而诱发的渴求感，故干预效果有限；而“CST+CET”的综合性干预模式，不但使患者合理调节情绪和提高应对技能，而且使其保持和增强对酒精相关环境线索的“免疫力”，以适应或降低线索环境所引发的饮酒渴求感，因此干预效果更好。

综上所述，认知-行为干预可通过改变戒断期酒依赖患者的不良思维和信念，避免和消除焦虑、抑郁等负性情绪，矫正由环境线索暴露及不良情绪诱发的觅酒行为，尤其是将CST和CET相结合的综合性干预模式，更能显著降低患者对酒的渴求度，有效降低复饮率，建议医院和社区推广应用。