预见性护理干预在正颌患者围手术期中的效果评价

黄媛媛，王 红，王宇群

1.南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，南京 210000；2.南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科二病区，南京 210000

正颌外科手术是通过对颌骨各种形式的截骨、移动、固定及去骨、植骨等，以达到矫正牙颌面畸形目的的一种手术［1］，术式通常采用LefortⅠ型截骨术+BSSRO+颏成形术。手术复杂，危险性高，创伤大，范围涉及上下颌骨及口腔软组织，术后有发生并发症及不良事件的风险，因此做好围手术期护理至关重要。如何有效的控制并发症的发生，改善预后，成为临床的重点与难点。研究发现，通过改变护理模式，围手术期给予预见性的，针对性的护理干预具有较好的临床效果［2］。预见性护理干预作为一种超前的针对性护理模式［3］，通过积极实施相应的预防措施来减少各种不良情况的发生。南京医科大学附属口腔医院2016年1 月起将预见性护理干预措施应用到101 例正颌患者围手术期过程中，效果显著，现将实践过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月—2018 年12 月在南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊拟行正颌外科手术患者202 例作为研究对象，按照入院时间先后随机均分为实验组和对照组，每组各101 例。纳入标准：（1）患者术前明确诊断且顺利进行正颌手术。（2）手术方式：LefortⅠ型截骨术+BSSRO+颏成形术。（3）患者无系统性疾病。排除标准：（1）患者病史或记录资料不全或不可靠。（2）患者既往有颌骨手术史。其中对照组，男55 例，女46 例；年龄17～44 岁，平均年龄（21.85±0.39）岁。实验组，男47 例，女54例；年龄17～35岁，平均年龄（22.22±0.36）岁。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规围手术期护理，即术前完善各项检查，制定手术方案及做好心理安慰，术后予以常规生命监测、气管吸痰、引流观察、口腔冲洗等。

1.2.2 实验组：在常规护理基础上实施预见性护理干预模式，即术前评估及心理干预，术后做好气道护理、有效引流、口腔卫生及营养干预，出院前要求患者填写满意度调查表（从服务态度，业务水平，健康教育三个方面打分，每个方面10个问题，每个问题10分，满分100分）并记录在案。具体措施如下：（1）术前风险评估及心理干预 正颌患者由于咬合关系，身体偏瘦，手术时间较长，术后容易引起压疮。术前要评估患者皮肤状况，BMI 指数，认真填写我院围手术期压疮风险评估及防范措施告知书，使用2003 年修订版Braden 量表对其进行风险评估，评分≤19分采取预防压疮措施，≤16分采取强化保护措施［4］。术前穿全棉衣裤，保持皮肤清洁，干燥，浴后骨突处涂抹护肤品，加强营养，告知术后骶尾部贴减压敷料，每班检查皮肤情况，每2～4 h 变换体位。大多数正颌患者为在校大学生，想让自己更完美，颌面部畸形可导致个体出现抑郁，焦虑，不自信，敏感等负面情绪，良好适当的心理干预可帮助患者积极乐观的接受现状，配合治疗，促使早日康复。主动热情接待，用通俗易懂的语言与他们沟通交流，了解患者的全部资料及病情。采用焦虑自评量表对其进行心理评估调查，根据调查结果进行干预［5］，观看正颌视频讲座，图片，模型，讲解手术方式，过程，时间和术中配合以及术后可能出现的并发症和不良事件，分析相关问题，采取相关预防处理对策，就正颌成功的案例做针对性的指导，使其保持良好心态，积极面对现实，树立正确的期望值。（2）术后预见护理干预：①气道护理 呼吸道梗阻是正颌外科手术后严重的并发症之一，直接威胁患者的生命。正颌手术改变了患者的骨性结构，软组织也会随之调整，特别是呼吸道结构的改变，术区肿胀，口内渗血及分泌物不能及时排出，容易误吸引起窒息，堵管影响血氧饱和度。术后回房放置鼻气管插管，管腔细，长度长，易在管壁形成痰痂，应严密观察患者呼吸情况，注意血氧饱和度值。房间使用加湿器，保持湿度60%～70%，给予雾化吸入2 次/d。据报道经鼻气管插管痰痂堵管发生率较高，吸痰管直径不超过插管内径的2/3，插入有效深度［6］。每次吸痰前先用3～5 ml生理盐水冲洗鼻气管插管，然后迅速将冲洗液吸出，保持气道通畅［7］。护士听到痰鸣音，患者出现呛咳，氧饱和度下降及时清理吸痰［8］。术后因带管或伤口疼痛不耐受，躁动，使用生理盐水48 ml 加入右美托咪定200 μg，以0.2～0.7 μg/(kg/h)的速度泵入，右美托咪定具有镇静，镇痛而不抑制呼吸作用还能减少气道分泌物［9］，使用过程中严密观察血压、心率变化，及时遵医嘱调整剂量，直至拔除鼻气管插管。②有效引流 内放置左右二负压引流管1～2 d，由于手术创伤大，部位深，同时有截骨，易发生出血，所以引流的观察及护理很重要。术后进行管路风险评估，评分＞5 分患者填写我院管路滑脱风险评估表，Ⅰ度（可能滑脱）5～8 分，每周评1 次；Ⅱ度（容易滑脱）8～12 分，每天评1 次；Ⅲ度（随时脱落）＞12分，每班评。床头放置防导管滑脱警示牌，引流管放置在特制的蓝色布袋里，防止患者翻身及活动时发生脱管。严格交接班，经常挤压引流管，保持通畅，密切观察引流的量及颜色，有无漏气，并注意置管处组织水肿情况。③强化口腔卫生 口腔是一个有菌的腔隙，容易引发感染［10］。患者术后第一天拔除鼻气管插管后就进食，食物残渣及血凝块附在伤口上不易清除容易造成伤口感染，所以口腔卫生对伤口愈合至关重要。既往采用生理盐水口腔冲洗一日两次，清除口内血迹和食物残渣，效果欠佳。现在术前术后三餐后使用聚维酮碘漱口液漱口。相关文献报道：0.5%聚维酮碘代替传统的生理盐水进行口腔冲洗，具有清洁口腔，保持粘膜完整减少牙龈出血，有效杀菌预防感染等优点，而且无刺激性气味，容易接受，即使吞咽也无不良反应［11］。指导患者术后24 h 每天早晚使用小头，软毛牙刷刷牙。④营养干预 既往大量研究资料表明患者术后拔除鼻气管插管和胃管后进食流质饮食，不能满足患者机体的需求［12-13］，要高热量，高蛋白，高维生素饮食。我科患者现在术后第一天胃管和气管插管拔除2 h 后，营养师根据患者个性化，每日热量需要，保证各种营养素全面，甜咸搭配，配置专用营养餐，如菜粥、肉泥、鱼泥、蒸蛋、面条、蛋白粉等，使用汤勺，送至舌部后侧，缓慢吞咽。鼓励患者下床活动，记录每日活动时间，步数，心率，耐受力。每周称体重一次，术后第一天和出院前复查蛋白指标，这些数值经过营养干预后都在正常范围内。

1.3 观察指标

（1）正颌患者术后并发症及不良事件发生情况，包括出血，伤口感染，鼻气管插管堵管，引流脱管，压疮。（2）两组护理质量评分比较。采用本院自制的住院患者满意度调查表，出院前一天由患者或家人根据入院到出院护理全过程如实打分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症及不良事件发生比较

两组并发症比较，实验组伤口感染较对照组明显减少（P＜0.05），两组出血情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组不良事件发生率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症及不良事件发生情况比较 例（%）

2.2 两组护理质量评分比较

实验组护理质量评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理质量评分比较分

3 讨论

Proothi 等［14］对正颌手术患者调查发现，真正促使患者做手术的最主要原因是改善咬颌关系和恢复口腔功能。一些存在错颌畸形的大学生及刚踏入工作岗位的年轻人，由于容貌缺陷, 心理存在障碍，使其在就业、婚姻、社会交往中受到影响，迫切希望通过手术纠正存在的面部畸形。错颌畸形在临床上多采取正畸正颌联合治疗，其中正颌手术涉及上下颌骨，范围较为广泛，其操作部位较深，手术需要时间较长，截骨断面以及软组织伤口容易出血，易发生局部肿胀，呼吸道梗阻导致窒息。传统的常规护理是基础护理，难以缓解患者术前焦虑不良情绪，并且术后偶有不良事件的发生。有研究指出在围手术期给予合理的干预措施可有效改善治疗与恢复效果，促进康复［15］。本研究通过术前进行风险评估及心理护理，使其积极配合手术；术后予以管路和口腔卫生干预，营养指导等，防止呼吸道梗阻，伤口感染出血，脱管和压疮的发生，有助于提高手术效果和护理质量，从而使患者更快更好的恢复。

预见性护理措施是一种通过对日常护理工作中发现的某种疾病护理过程中出现的护理问题进行归纳和总结，主动的采取必要的护理干预措施进行针对性护理的方法［16，17］。护理人员对患者进行全程干预，评估风险问题，对可能出现的并发症提前告知并采取积极的护理措施。术前让患者及家属观看视频讲座，口头讲解，进行风险评估，填写压疮风险评估和焦虑自评量表，做好健康宣教，积极鼓励安慰患者缓解其紧张和焦虑感；术后给予患者各种预见性管道护理，口腔卫生及营养干预等，预防及减少并发症和不良事件，提高护理满意度［18］。

通本次研究发现实验组正颌患者出血发生和对照组无差异，感染发生大大低于对照组，预见性护理干预在不良事件发生方面明显低于对照组。我科采用自制满意度调查表分析两组护理质量评分结果表明实验组质量评分明显高于对照组。

综上所述，正颌患者围手术期采用预见性护理干预后，能有效的降低术后并发症及不良事件的发生，提高护理质量及患者满意度，值得临床推广使用。