55岁以下甲状腺乳头状癌患者预后的临床研究

张 丽，高太虎

山西省肿瘤医院头颈外科，太原 030013

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，也是最常见的内分泌肿瘤，占所有内分泌恶性肿瘤的90%以上，近年来，甲状腺癌发病率在全球范围内迅速攀升［1］。在所有类型的甲状腺癌中，乳头状癌的预后最好。患者年龄是影响其分期和后续治疗的最重要因素之一，在第8 版美国癌症联合会（AJCC，American Joint Committee on Cancer）分期系统［2］中，将年龄小于55 岁的分化型甲状腺癌患者分为两期：I期为无远处转移的患者，II期为有远处转移的患者。55 岁以下的患者无病生存率高于55岁以上的患者，并且死亡率很低。然而，即使被诊断为同一期，不同的T 等级，不同的N 状态通常表现出的结果也不同，尤其是复发率。本研究主要讨论55 岁以下的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者临床病理特征与预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010 年1 月—2015 年1 月间在山西省肿瘤医院头颈外科同一治疗组接受手术的PTC 患者190 例，纳入标准：（1）初次手术；（2）年龄＜55 岁；（3）未合并其他恶性肿瘤；（4）术后按要求复查，随访依从性好。我们比较了不同组之间的临床病理特征，如年龄、性别、甲状腺腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）、多灶性和颈部淋巴结转移等与复发率的关系。

1.2 治疗方法

所有患者均接受甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切术，根据具体情况实施中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）和颈侧区淋巴结清扫。术后根据2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》的风险分层［3］给予患者促甲状腺激素（thyroid stimu⁃lating hormone，TSH）抑制治疗或（和）131I治疗。

1.3 随访

复查随访：术后第一年每3 月1 次，随后3 年每6 个月1次，之后每1年1次。当临床怀疑淋巴结转移或残留甲状腺复发时，进行超声引导下的细针穿刺活检，一旦确认复发，患者需要接受进一步治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。采用单因素χ2检验对比各组差异，二元logistic回归进行多因素分析，P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中，共有190 例患者，男性43 例，女性147例，诊断时的中位年龄为35.3 岁，肿瘤直径>1 cm 56 例（29.47%），≤1 cm 134 例（70.53%），ETE 15 例（7.89%），多灶病变16 例（8.42%），中央区淋巴结转移90 例（47.37%），颈侧区淋巴结转移23 例（12.11%）（表1）。190例患者从初次手术之后到疾病复发或到复查结束的日期为10～60个月，复发率为2.11%（n=4），均为颈部局部复发。

单因素分析结果表明：复发率与诊断时的年龄（P=0.008）、肿瘤大小（P=0.044）、ETE（P=0.002）、多灶（P=0 .033）、中央区淋巴结转移（P=0.034）和颈侧区淋巴结转移（P＜0.001）有关，但与性别无关（P=0.909）。多因素分析提示，只有中央区淋巴结转移和侧颈部淋巴结转移是较高复发率的独立危险因素（分别为P=0.023，P=0.001），见表2。

表1 190例患者的临床因素与复发率的单因素分析

3 讨论

甲状腺癌是目前发病率增长最快的实体肿瘤，已成为医学界和社会广泛关注的热点话题。2017 年国家癌症中心发布的最新数据称，甲状腺癌发病率为10.16/105，在各癌症中排名第7 位［4］。我国2015 年癌症统计数据显示年龄<30 岁的年轻女性中，甲状腺癌发病率位居恶性肿瘤第1 位［5］。PTC 占全部甲状腺癌的86.0%［6］，容易发生淋巴结转移。有报道显示，约40%的PTC 患者在初诊时已有颈部淋巴结转移［7］。 有学者统计［8］，PTC患者中央区淋巴结转移的发生率为30%～90%，而颈侧区淋巴结转移的发生率为20%～70%。目前，对术前已明确淋巴结阳性的病例行颈淋巴结清扫已无异议。但是对于cN0 期PTC 患者，国内指南在CLND 方面比欧美更积极，主张常规行患侧CLND［9］。对PTC 患者术前常规行B 超、增强CT，必要时行细针穿刺检查来帮助诊断淋巴结是否转移。对PTC 患者常规行患侧CLND，对于cN1b PTC 患者颈侧区同期清扫II、 III、IV 区淋巴结，有II～IV 区中多区同时转移或原发灶肿瘤明显被膜侵犯患者，考虑清扫V 区淋巴结。研究中，中央区淋巴结转移发生率为47.37%，与文献报道相符，但颈侧区淋巴结转移的发生率为12.11%，低于文献报道，这可能与我们研究的大多数患者都为乳头状微小癌有关。此次研究表明，55岁以下患者的中央区淋巴结及颈侧区淋巴结转移与较高的复发率相关，而且是复发率增高的独立危险因素。

PTC 在不同部位的复发率不同，颈部局部复发占所有复发的79%，而远处转移仅占21%。另外，50%的远处转移可同时并存局部复发，在不同TNM分期的患者中，局部复发率从2%到45%不等［10］。本次研究复发的4 例患者均为颈部局部复发，复发率是2.11%，低于平均水平，因为我们研究中的大多数患者都是在早期诊断出来的，局部复发的危险因素除淋巴结转移外还包括肿瘤大小＞1.0 cm，ETE，多灶性，与文献报道一致。

PTC 患者的平均10 年生存率＞90%［11］，而年轻患者预后更好，唐韬等［12］回顾性分析中日友好医院普外科收治的PTC 病人资料发现，年龄＜45 岁的患者10 年存活率达93.6%，孙传政等［13］回顾性分析中山大学肿瘤防治中心收治的年龄＜30 岁的131 例PTC 患者的临床资料发现，10 年累积存活率为97.2%。2016 年10 月，美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布了第8 版AJCC/TNM 癌症分期系统，与第7 版相比，对于分化型甲状腺癌在诊断时用于分期的切点年龄从45 岁增加到55 岁，很多甲状腺癌患者的TNM 分期发生降期。一项国际多中心回顾性研究［14］指出，将甲状腺癌分期所需的诊断年龄切点值由45 岁增长至55 岁后，12%的患者产生降期。但是降期只是更准确地反映PTC 较低的死亡风险，而非复发风险。在我们的研究中，年龄小于35岁的患者与35～55岁的患者相比，有更高的复发率。

本研究中，无死亡病例，因为大多数是乳头状微小癌患者，平均复查时间也较短。

4 结论

改善甲状腺癌病人生存现状的首要任务是早期诊治和降低术后复发风险，高危病人更须重点长期管理［15］。这项研究证明了55岁以下PTC患者中有颈部淋巴结转移的人更容易复发并接受重复治疗，这带来了额外的经济负担并导致生活质量下降。年龄小于35岁的患者与35～55岁的患者相比，有更高的复发率，对于年轻的PTC 患者，应在遵循治疗原则的前提下采取略激进的手术方式和术后治疗，并进行严格规范的术后复查。