Hartmann术后直肠残端坏死穿孔并完全性小肠梗阻的诊治体会一例

罗云 唐斌 吕雷 蒲君 王崇树

直肠癌Hartmann术后发生直肠残段坏疽穿孔是非常罕见且严重的并发症，其原因为游离的残段直肠缺血。本病起病隐匿，但病情进展迅速，不易与其他手术并发症引起的腹膜炎相鉴别，容易漏诊和误诊，病死率高，预后较差。现报道南充东方医院收治的1例直肠癌患者，在腹腔镜下行Hartmann术、乙状结肠造单口永久造瘘，直肠癌并未切除，术后发生游离的直肠残段坏死穿孔、低位完全性小肠梗阻、腹膜炎，总结其临床特点及诊治体会。

一、病例介绍

（一）一般资料

患者，男性，67岁，因“直肠癌腹腔镜乙状结肠造口术后1周，腹胀腹痛伴呕吐2天”入院。入院前1周，患者因“反复肛门坠胀不适伴便血半年”于某医院住院治疗，诊断为“直肠中下段腺癌伴有不完全性肠梗阻”而行腹腔镜下直肠癌根治术，术中发现“肿瘤侵犯膀胱、前列腺及精囊腺”而无法切除，遂切除部分远端乙状结肠后行近端乙状结肠单腔造瘘，直肠残端封闭（Hartmann术）。术后患者恢复差，并逐渐出现腹痛、腹胀伴恶心呕吐，低热，肠造口无排气排便；4天后，患者腹痛腹胀进一步加重，呕吐稀粪便样胃肠内容物而入南充东方医院治疗。入院查体：体温：38.0 ℃，脉搏：95次/分，呼吸频率：24次/分，血压：139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹胀，可见肠形，左下腹可见单腔肠造口，造口袋固定良好，腹部有散在压痛、轻微反跳痛及肌紧张、以下腹部明显；移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛；肠鸣音少，但可闻及高调肠鸣及气过水音。直肠指诊：距肛缘约5 cm处直肠壁可扪及一质硬结节状肿块，占据肠腔3/4，局部肠腔狭窄，指套血染。辅助检查：血细胞分析：白细胞计数10.38×109/L，中性粒细胞百分比81.10%。腹部DR、CT检查：直肠癌肠造口术后，腹腔内小肠明显扩张并积气、积液，考虑完全性肠梗阻，见图1、2。

图1 腹部DR片提示小肠梗阻 图2 腹部CT考虑完全性小肠梗阻

图3 小肠与直肠坏死残端粘连致完全梗阻 图4 盆底直肠残端坏死 图5 切除的直肠残端坏死段伴后壁穿孔

（二）术中发现及治疗

入院后，考虑完全性低位肠梗阻、腹膜炎，因患者仅为Hartmann术后，对其肠梗阻及腹膜炎原因不确定，故先经胃肠减压、抗感染等姑息治疗观察；然而患者病情无缓解并进一步加重，遂于入院后约18小时行剖腹探查术。术中见：腹膜炎性增厚，腹腔内有浑浊炎性渗出液约800 mL，全小肠广泛积气扩张水肿，最粗直径约7 cm，肠管、肠系膜充血水肿明显（见图3）；回盲部、阑尾及末段回肠与直肠坏死残端粘连，致肠管成角形成完全梗阻，阑尾充血肿胀；盆腔内见直肠横断，约7 cm残段直肠处于游离状态，残端用7号丝线简单荷包缝合封闭，游离的残段直肠除腹膜返折上方前壁约2 cm外已完全坏死腐烂，腹膜返折尚完好（见图4），该直肠段后壁系膜完全缺失（直肠系膜及血管尚在盆后壁），达到腹膜返折平面，直肠后壁菲薄并可见2 cm×3 cm穿孔，有大量黄白色脓液及暗黑色恶臭液体积于盆底；可扪及直肠肿瘤上缘位于腹膜返折平面下方，质硬，活动度稍差；肠系膜下动脉已断离，残端可见生物夹夹闭。手术吸净腹腔、盆腔积液、脓液，分离出与坏死直肠残端粘连的回肠及回盲部，行肠减压；沿Toldt间隙游离直肠系膜至腹膜返折下方约距坏死肠壁平面2 cm，用直线闭合器重新封闭直肠残端，切除坏死直肠段约8 cm（见图5）；切除阑尾、彻底冲洗腹腔、盆腔，盆底置引流管1根，同时右侧结肠旁沟置卷烟引流条一根，结束手术。手术后转ICU治疗。

（三）结果

患者术后予以抗感染、营养支持、对症等治疗，患者恢复顺利，切口甲级愈合，于术后第12天出院，定期化疗及随访。

二、讨论

（一）直肠残端坏死穿孔、肠梗阻原因分析

在直肠癌乙状结肠造口术后，直肠残端坏死穿孔发生的原因与游离残段直肠的血供、压力及肠壁的损伤等因素相关。本例原因分析：（1）从再手术发现可知，本例并非腹腔镜探查发现肿瘤太晚不能切除终止手术而行乙状结肠造瘘，实际上手术已经进行了一段时间，已经离断肠系膜下动静脉，并向远端游离直肠到了接近盆底腹膜返折平面，但术者没有遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的基本原则，不是沿Toldt筋膜间隙向下游离直肠及系膜，而是紧贴直肠后壁向下游离，甚至直肠后壁肌层已经严重损伤，并且供应直肠的系膜血管还被留在盆后壁，致使游离的直肠残段无供血，加之直肠后壁损伤严重，故游离的直肠残段坏死是必然结果；（2）直肠残端封闭缘距肿瘤上缘约有10 cm，而肿瘤已经形成不全肠梗阻，肿瘤与封闭端接近于闭袢，加之肠管后壁损伤严重，肠腔内的压力增高也可能是游离的直肠残端坏死穿孔的原因之一；（3）直肠内细菌众多，加之晚期直肠癌患者免疫力低下，更容易出现腹腔感染［1］。当直肠残端坏死穿孔后的炎性反应，致使附近的回盲部肠管与其粘连、成角、而导致低位完全性小肠梗阻。

（二）治疗原则

1.正确的术前评估

直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，由于其临床表现缺乏特异性，大部分患者临床确诊时已属中晚期，甚至已无法切除。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐对中低位进展期直肠癌进行新辅助放化疗［2］，对于侵犯到子宫、阴道、前列腺、膀胱及肛管的晚期直肠癌有很好的效果。新辅助放化疗可以控制并缩小肿瘤体积，使肿瘤降期，提高根治性切除率，降低转移发生率及术后复发率等［3］。近年来，随着影像技术的发展，超声、术前CT、MRI等检查与直肠癌MDT团队的合作，能在术前对大多数患者进行比较客观准确的临床分期及手术切除的可能性评估，从而避免手术的盲目性，提高治疗效果。对术前未能做出正确评估者，腹腔镜既是手术手段，也是探查工具，尚可在术中弥补，可根据术中探查情况决定是否终止手术及更改手术方式。

2.规范、精准的手术操作

TME是直肠癌外科手术切除的基本原则之一，由Heald等［4］于1982年提出，目前已作为直肠癌根治术的“金标准”，TME是基于解剖层面的外科精准分离，沿Toldt筋膜间隙游离直肠，完整切除直肠系膜，能更好地完成直肠癌的根治以及减少盆腔自主神经的损伤，减少肿瘤细胞残留脱落种植的可能性，从而可降低术后并发症及肿瘤复发率［5］。本例再次手术探查发现肠系膜下动脉残端，已游离的直肠残段约7 cm，达到近腹膜返折平面，游离直肠后壁系膜完全缺失并有直肠后壁严重损伤，表明手术者术前、术中均没有对肿瘤分期及手术适应证、切除的可能性等进行充分评估而进行了盲目的手术；同时也并未按TME的原则和规范进行手术，导致术后严重并发症。

3.直肠残端坏死穿孔的诊断处理

Hartmann术后发生直肠残端坏死穿孔临床上极为罕见，故术前确诊困难。如Hartmann术后出现腹痛、腹胀并逐渐发展为腹膜炎征象的患者，应及时行超声、CT等影像学检查，特别是CT增强可能发现缺血坏死的肠段，对诊断有重要帮助。一旦发现或高度怀疑有直肠残端坏死穿孔者，应尽早手术治疗。直肠残端坏死穿孔后，多种致病菌进入腹腔，产生大量毒性因子，引起严重的急性化脓性腹膜炎，加上肿瘤本身消耗，免疫力低下，细菌及毒素经腹膜吸收后，可导致严重的全身炎症反应综合征、感染性休克及多器官功能障碍，危及患者生命［6］。故对病情危重者，应在抗感染、抗休克的同时，积极果断剖腹探查，尽快切除坏死肠段，清除腹腔脓液、粪便、毒素等，中断毒素不断入血的恶性循环。本例患者经过急诊手术探查，明确了病因，经分离粘连及肠减压解除肠梗阻、切除坏死肠段、腹腔引流，挽救了患者生命，术后恢复良好，为后期进一步放化疗，待肿瘤降期后再手术切除创造了条件。

（三）乙状结肠造口方式

晚期直肠癌往往肿瘤已经无法切除，很多患者会发生低位肠梗阻，乙状结肠造口姑息治疗可以缓解肠梗阻，改善患者营养状况，延长生命，为放、化疗等创造条件。造口方式：（1）乙状结肠单腔造口术：乙状结肠近端于左下腹拖出体外做常规单腔造口，多为永久性造口，也可以是暂时性造口，但一般应在直肠肿瘤已切除后采用；比如Miles术、一些肿瘤切除后暂不适合作吻合者采用的Hartmann术等；（2）乙状结肠双腔造口术：乙状结肠适当部位切断，近、远端于左下腹做双腔造口；（3）乙状结肠袢式造口术：此术式最为简单，创伤小，局麻下都可完成，根据患者情况可一期或二期开放造口，适用于晚期直肠癌不能切除者，伴肠梗阻的直肠癌放化疗的准备，以及直肠损伤修补后保护性造瘘等。对于直肠癌已不能切除者，乙状结肠袢式造口术是最好的选择，具有简单、安全、创伤小的特点，既解除了梗阻，也为再次手术降低难度。乙状结肠单腔造口对肿瘤没有切除的直肠癌是不适合的，因在闭合的直肠残端与肿瘤之间可能形成闭袢，从而导致该段闭袢坏死、穿孔等并发症。本例直肠残端坏死穿孔主要是肠壁血供缺乏以及肠壁损伤，但也可能有闭袢的原因。

总之，直肠癌乙状结肠造口术后并发直肠残端坏死穿孔、低位完全性小肠梗阻非常罕见，早期诊断和及时正确的手术治疗是挽救患者生命的唯一手段。腹腔镜直肠癌根治术尽管已在我国广泛开展，技术已经很成熟，但在基层医院还有很大差距，还需要大力培训、普及和规范，才能提高手术质量，减少并发症，提高疗效。此外，术前术中应对直肠癌病情进行充分评估，能够根治性切除的直肠癌应按TME的标准手术；不能切除的直肠癌可以考虑放化疗降期后，根据具体情况再手术治疗；晚期已不能切除的直肠癌行乙状结肠造口时，也要选择合适的造口方式，从而减少并发症发生率。