腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（NOSES VIIIA法）（附视频）

马晓龙 刘正 关旭 周海涛 王锡山

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。据GLOBOCAN 2018报道，结直肠癌位居全球癌症发病率的第三位和死亡率的第二位［1］。腹腔镜技术因具备创伤小、恢复快等优点已广泛应用于结肠癌手术。但常规的腹腔镜手术仍需5 cm以上的辅助切口取出标本，增加了术后腹部切口疼痛及切口并发症的风险，同时切口疤痕的存在会对患者产生长期的不良心理暗示，无法满足部分患者从事特定职业的美容效果需求。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES） 是 指使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术［2］。术后患者腹壁没有取标本切口，仅存留几处微小戳卡疤痕，表现出极佳的微创效果。本文介绍一例腹腔镜根治性右半结肠切除术经阴道拖出标本的NOSES VIIIA法手术。

一、临床资料

患者，54岁，女性，因右下腹间断腹痛1月余收治于中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科。入院后查体：双锁骨上无肿大淋巴结，腹部平坦，未触及明显腹部包块。肠镜提示距肛门90 cm升结肠全周可见隆起型肿物，中央凹陷溃疡，病变黏膜表面结构消失，溃疡底深且覆以污物，病变处肠腔偏心性狭窄（图1）。胸腹盆增强CT提示：回盲部肿物，考虑结肠癌，侵犯回肠末段，侵达浆膜外。病变周围多发小结节，警惕为转移（图2）。血细胞分析、凝血功能、肝功、生化系列及结直肠肿瘤相关标志物未见明显异常。

二、手术过程

（一）手术准备

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及阴道，五孔法放置腹腔镜戳卡，观察孔位于脐下2 cm处。

（二）术中探查及游离过程

腹腔内无积液，腹盆腔及肝脏表面未见转移结节。肿瘤位于回盲部，侵犯浆膜，病变范围约4 cm×5 cm，与周围肠管无明显黏连，系膜内可见肿大淋巴结。结合术前检查及术中探查情况，决定行根治性右半结肠切除术。沿回结肠血管走形区下方切开结肠系膜，进入Toldts间隙，打开肠系膜上静脉鞘，发现肠系膜上动静脉走形存在变异，在回结肠血管发出处，动脉位于静脉右侧（图3）。结扎切断回结肠血管，继续向上方游离切开肠系膜上静脉鞘，分别结扎右结肠静脉、结肠中血管右支。沿系膜根部于Toldts间隙、十二指肠前筋膜向外、向上游离结肠系膜，自回盲部右侧结肠旁沟打开侧腹膜至结肠肝区，注意保护十二指肠及右侧输尿管。于横结肠中部打开胃结肠韧带，自胃网膜血管外侧离断胃结肠韧带；分离并离断肝结肠韧带，与外侧会师。分别游离回肠系膜及横结肠系膜，裸化肠管。

图1 电子肠镜 图2 腹部增强CT 图3 肠系膜上血管变异。SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；IMA：回结肠动脉

（三）消化道重建

用腔内直线切割闭合器在横结肠及回肠预定切除线处闭合离断肠管。将横结肠拉直摆放，并将末段回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放。将回肠末端一角用超声刀切开一小口，助手经右下腹12 mm戳卡置入60 mm直线切割闭合器，将钉座侧置入回肠肠腔内并含住。同样在横结肠断端一角切开一小口，助手与术者将结肠提起，将直线切割闭合器钉仓侧套入结肠肠腔内，确认无误后击发，完成回肠-横结肠侧侧吻合。检查吻合口内有无明显出血，确认无出血后提起断端，再次使用直线切割闭合器关闭共同开口，完成功能性端-端吻合。可吸收线间断加固缝合吻合口。

（四）标本取出

经术者主操作孔置入标本保护套，将切除右半结肠标本及术中使用纱布装入保护套中，置于下腹部。助手经阴道用膀胱拉钩将阴道后穹窿抬起，术者用电凝钩横行切开阴道约5 cm。多次阴道消毒后，助手经阴道将标本拖出。倒刺线连续缝合关闭阴道切口。

（五）术后恢复情况

患者手术时间130 min，术中出血10 mL。切除标本系膜完整（图4）。患者术后未诉明显疼痛，术后15小时即下床活动，术后48小时即排气、排便。术后即少量饮水，逐渐由流质饮食过渡至半流质饮食。术后7天出院，无腹壁切口并发症（图5）。术后病理示：肿物大小约5 cm×3 cm×2.2 cm。回盲部局限溃疡型中分化腺癌。肿瘤侵透肌层达浆膜，累及阑尾，可见神经侵犯及肌壁外静脉侵犯，未见明确脉管瘤栓。淋巴结转移（0/39）。免疫组化：BRAF-V600E（-），HER-2（1＋），MLH1（＋），MSH2（＋），MSH6（＋），PMS2（＋）。肿瘤病理分期：T4aN0M0。

三、讨论

NOSES在我国外科领域经历了一场前所未有历史变革，从一颗微创新星逐渐成为整个微创外科领域的热议话题［3-5］。2019版结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识推荐经阴道取标本其最大环周直径5 cm～7 cm为宜［6］。目前，可开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。本例手术患者肿瘤最大径为5 cm，是NOSES手术的最佳适应证，术中标本取出过程顺利，无阴道切口撕裂情况。术后阴道无明显渗血、渗液情况。腹壁切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，切口大小与手术创伤成正相关，切口越大，手术对体表神经的损伤越大，进而会使患者术后疼痛愈发严重。Wolthuis等［7］开展一项研究对比了NOSES术后和常规腹腔镜术后患者的短期疗效，结果显示常规腹腔组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，而且对术后止痛药具有更强的依赖性。此外，腹壁辅助切口也会增加术后相关并发症的风险，包括切口感染、切口疝甚至是切口肿瘤种植等［8］。本例患者术后无明显腹部不适，术后第一天即可下床活动，第二天患者排气、排便。术后7天康复出院，无切口相关并发症。

图4 术后标本照片 图5 术后腹壁照片

肠系膜上静脉属支血管变异较大，其中文献报道回结肠血管的出现率接近100%［9-11］。在腹腔镜手术中，将回盲部提起后，可牵拉起回结肠血管，沿其走向的下方剪开右结肠系膜的前叶，较容易找到右侧Toldts筋膜。考虑到其解剖恒定、易于识别的特点，通常将回结肠血管作为右半结肠癌根治术的首要解剖标识。但术中助手的牵拉力量要适度，避免过度牵拉引起血管主干走形的变化。在本例患者中，其肠系膜上动静脉在回结肠血管发出位置存在明显变异，动脉主干位于静脉右侧，若术中不细致分离，极易当作回结肠动脉结扎离断，造成小肠大面积缺血坏死。

NOSES手术较传统腹腔镜手术避免腹部的辅助切口，患者术后疼痛感更轻微，恢复更快，对于符合适应证的人群值得广泛推广。