腹腔镜下结直肠癌手术围手术期加强口服营养补充的临床观察

龚龙波 梁春晖 谢志远 潘冬

胃肠道肿瘤患者大多存在不同程度的营养不良，围手术期如何进行合理有效的肠内营养治疗一直被关注和探讨［1-3］。在腹腔镜渐趋成为结直肠癌治疗的首选方式及加速康复外科理念的指导下，患者术后康复速度有了显著的提升［4-6］。结直肠癌患者围手术期肠内营养的安全性和疗效也得到了广泛的认可，如早期经口进食等措施已写进结直肠癌手术加速康复外科指南［7］。本研究旨在探讨腹腔镜结直肠手术患者在早期经口进食的基础上，进一步加强围手术期的口服营养补充（oral nutrition supplements，ONS），观察其临床疗效。

资料与方法

一、研究对象

选择2018年7月至2019年7月徐州市中心医院胃肠外科收治的拟行腹腔镜下结直肠癌手术治疗的患者100例作为研究对象。病例纳入标准：（1）首次经肠镜及病理学确诊的结直肠癌患者；（2）术前检查无远处转移；（3）术前未行新辅助化疗及放疗；（4）无免疫功能异常者、无合并重大代谢性及内分泌疾病、无其他心肺等重大器官疾病；（5）拟行腹腔镜治疗；（6）患者知情同意。病例排除标准：（1）术中患者行小肠或结肠造口；（2）患者不能耐受口服肠内营养。术前按照随机数字表法将患者随机分为加强ONS组及常规组各50例，两组患者均由同一组医师实施手术，中转开腹及术中造口患者退出研究。本研究经医院伦理委员会批准实施。

二、研究方法

1.常规组：常规组的患者术前不留置胃管，术前正常进食，术前晚口服硫酸镁50 g＋5%葡萄糖氯化钠注射液（或0.9%氯化钠注射液）1 000 mL作肠道清洁准备，不机械性肠道准备，术后早期经口进食［8］，术后6 h ～12 h开始饮水及流质饮食，术后3 d～4 d逐步转为普通饮食，根据患者进食情况辅以部分静脉营养。

2.加强ONS组：在常规组的基础上，患者术前2 d～3 d每天口服肠内营养混悬液（TPF，纽迪希亚制药（无锡）有限公司）1 000 mL，术后第1天开始，即可加用肠内营养混悬液，要求少食多餐，根据患者耐受情况逐步加量，进食时首选肠内营养混悬液。术后第3 d～7 d，每天加用口服肠内营养混悬液在500 mL ～1 000 mL，根据患者进食情况辅以部分静脉营养。

两组患者其他围手术期处理均执行同一标准，如早期下床活动、术后镇痛等。两组患者执行同一出院标准，即停止静脉输液、拔除引流管、血细胞分析及体温正常、能自主活动并自愿出院。所有患者均复诊并随访，预期随访5年。

三、观察指标

检测患者术前及术后第7 d的白蛋白及前白蛋白水平；记录患者术后首次排气排便时间、住院费用及住院时间；统计术后并发症如吻合口漏、切口感染及心肺并发症、腹胀、腹泻等。

四、统计学分析

所有数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行统计学分析。组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法，计量资料用均数±标准差（±s）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

共93例完成临床试验，其中加强ONS组43例，常规组50例。ONS组中5例术后不能按量服用肠内营养混悬液而退出研究，2例行术中造口，退出临床试验。两组患者在性别、年龄、体质量指数、手术时间、手术类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

一、两组患者营养状态比较

加强ONS组与常规组比较，术前前白蛋白及白蛋白水平差异无统计学意义，术后第7 d复查，加强ONS组的前白蛋白及白蛋白水平均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

二、术后并发症及恢复情况比较

加强ONS组与常规组围手术期并发症如肺部感染、切口感染、吻合口漏等并发症发生率差异均无统计学意义，平均住院时间（t=0.2069，P=0.8366）差异无统计学意义，术后首次排气排便时间差异有统计学意义［（49.2±10.3）h vs.（60.5±13.1）h，t=-4.5696，P＜0.001］（表3）。加强ONS组术后肠内营养耐受率为90.0%（45/50），其中1例为直肠癌患者术中吻合口血供欠佳，行小肠造口而退出试验，术后仍口服肠内营养混悬液；1例患者术后考虑费用问题退出试验，2例均能耐受肠内营养而统计在内。

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料比较（±s）

临床资料 加强ONS组（43例）常规组（50例） 统计值 P值性别［例（%）］ χ2=0.076 0.783男27（62.8） 30（60）女16（37.2） 20（40）年龄（岁） 58.8±12.0 61.3±10.6 t=-1.0668 0.2889体质量指数（kg/m2） 22.8±2.9 23.1±3.1 t=-0.4793 0.6329手术时间（min） 128.3±20.5 122.1±18.8 t=1.5207 0.1318手术类型 χ2=0.544 0.762右半结肠切除术 16 15左半结肠切除术 6 8直肠癌根治术 21 27

表2 两组患者手术前后前白蛋白及白蛋白水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后前白蛋白及白蛋白水平的比较（±s）

组别 例数前白蛋白（mg/L） 白蛋白（g/L）术前1天 术后第7天 术前1天 术后第7天加强ONS组 43 231.0±60.2 288.4±58.6 36.6±5.5 40.1±4.4常规组 50 225.6±57.7 239.8±71.8 35.8±5.7 36.2±6.6 t值 0.4411 3.5386 0.6858 3.2948 P值 0.6602 0.0006 0.4946 0.0014

讨 论

在加速康复外科理念的围手术期处理指南中［9］，腹腔镜结直肠癌术后推荐早期经口进食是安全有效的，已得到了较广泛的验证。相比传统的结直肠癌术后需等待患者胃肠功能恢复后才进食，早期经口进食能有效改善患者营养状态，促进胃肠功能的恢复。而一般患者术后早期经口进食大多为稀饭、鱼汤、肉汤等食物，能为患者补充的热卡普遍不高且参差不齐。为更好地进行围手术期营养支持以期达到最好的预期效果，本研究在早期经口进食理念的基础上将口服肠内营养混悬液作为口服营养补充，并要求进食时首选口服肠内营养混悬液，加强了术前及术后的口服营养补充，由于患者术前已口服肠内营养混悬液，术后继续服用时耐受度均较高，除5例术后不能按量服用肠内营养混悬液而退出研究，加强ONS组术后肠内营养耐受率为90.0%（45/50），耐受率较高。本研究结果显示，加强ONS组排气排便时间明显提前，差异有统计学意义，提示加强ONS组能更有利于患者肠道功能的恢复。在最新的中华医学会肠外肠内营养学分会［10］、美国肠外肠内营养学学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）［11］及欧洲肠外肠内营养学学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［12］营养治疗指南中均推荐首选ONS，需要每日补充一定的热量（400～900 kcal/d），而日常流质饮食则不能有效达到该标准。

表3 两组患者术后恢复情况及并发症比较（±s）

表3 两组患者术后恢复情况及并发症比较（±s）

并发症［例（%）］肺部感染 切口感染 吻合口漏加强ONS组 43 49.2±10.3 7.5±2.1 2（4.65） 1（2.33） 2（4.65）常规组 50 60.5±13.1 7.4±2.5 1（2.00） 1（2.00） 3（6.00）统计值 t=-4.5696 t=0.2069 P值 ＜0.001 0.8366 0.894组别 例数 术后首次排气排便时间（h） 平均住院时间（天）

据中国结直肠患者围手术期营养状况调查显示，结直肠患者术前普遍存在营养不良的状态，加强有效的营养支持至关重要，可以达到近期及远期获益［13-14］。血清前白蛋白及白蛋白水平能客观地反应患者的营养状况［15］。在本研究中，结直肠患者术前前白蛋白及白蛋白水平均较低，而在加强ONS组中，患者术前术后均口服500 mL～1 000 mL的肠内营养混悬液，术后第7天查前白蛋白及白蛋白水平，较常规组有明显提高（P＜0.05），而两组围手术期并发症发生率差异均无统计学意义，提示加强ONS补充安全有效，加强ONS没有增加吻合口漏等严重并发症的发生率（P＞0.05）。结直肠癌患者术前营养不良加上手术应激，会导致患者免疫功能障碍，高分解代谢等增加机体营养物质的消耗，导致吻合口漏、切口感染及肺部感染等并发症，而有效的肠内营养治疗可维护患者围手术期的营养和代谢需求，维护器官功能，降低围手术期并发症及促进患者康复［16］。由于本研究样本较少，围手术期并发症并无明显差异，但相信在充分和有效的口服营养补充下，患者的围手术期并发症应该显著减少。国外有学者的研究结果显示，结直肠手术前后接受ONS的患者并发症发生率较低，而且住院时间较短［17］。

早期经口进食已受到广泛的关注和重视，能促进患者的恢复，其主要作用除了促进胃肠功能恢复之外，也为患者提供了肠内营养支持，但不一定是有效而充分的肠内营养支持。如由患者自行进食，进食的热量不能得到有效保障。本研究在早期经口进食的基础上，加强了围手术期ONS，取得了较好的临床效果，能进一步改善患者营养状态，促进消化道功能的恢复，相信随着加速康复外科理念的普及，加强ONS会得到更广泛的应用和推广，值得注意的是目前围手术期加强ONS对患者远期预后的影响仍无明确数据，本实验设计了至少5年的随访，期望能提供一点数据分析。