腹腔镜右半结肠癌根治术优先处理Henle干的近期疗效分析

杨飖 严东羿 袁彪 曹东亮 崔锡茂 蒋小华 宋纯

腹腔镜技术于近30年得到了飞速发展，腹腔镜右半结肠癌根治术目前已在结直肠外科领域广泛应用，并得到了NCCN等指南的推荐［1-2］。腹腔镜右半结肠癌根治术中正确解剖Henle干是减少手术并发症的重要保障。Henle干又称胃 结 肠 静 脉 干（gastrocolic trunk，GCT）， 是德国医生Henle于1868年发现副右结肠静脉（superior right colic vein，SRCV）与胃网膜右静脉共同汇合而成的静脉干［3］，其他学者研究发现其也接受胰十二指肠上前静脉（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV） 的 汇 入［4］，这形成Henle干的经典解剖形态。由于右半结肠解剖层面及血管变异相较左半结肠更加复杂，特别是Henle干的解剖结构变异多见，难以寻找及确认，是术中导致血管意外损伤、术中出血的主要原因［5］，故术中对Henle干及其属支的解剖难点和应对策略，以及如何对Henle干优化处理成为临床上探讨的焦点问题之一。中间入路是腹腔镜右半结肠癌一个传统经典的手术入路方式，沿肠系膜上静脉为主线，采用自下而上的方式解剖显露血管至Henle干并加以处理；亦有学者报道［6］采用头侧入路，进入网膜囊分离横结肠系膜，以胃网膜右静脉为标志，采用自上而下的方式沿血管径路优先显露并处理Henle干及其各属支。此两种不同处理方式在腹腔镜右半结肠癌根治术中的近期疗效如何，目前尚未见报道。本研究回顾性分析2018年6月至2019年6月期间于同济大学附属东方医院胃肠外科行腹腔镜右半结肠癌根治术80例患者的临床资料，比较腹腔镜右半结肠癌根治术中Henle干优先处理与传统处理的安全性和可行性。

资料与方法

一、临床资料

收集2018年6月至2019年6月期间，同济大学附属东方医院胃肠外科同一手术组符合纳入标准的80例施行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料，根据手术视频录像筛选，其中38例实施术中优先处理Henle干（优先组），42例采用未优先处理Henle干（传统组）；两组患者基线资料比较见表1。

表1 优先处理与传统处理两组患者一般资料比较（±s）

表1 优先处理与传统处理两组患者一般资料比较（±s）

项目 优先组（38例）传统组（42例） 统计值 P值性别（男/女，例） 21/17 24/18 χ2=0.029 0.866年龄（岁） 64.55±12.73 67.14±12.02 t=0.936 0.352体质量指数（kg/m2） 23.49±3.63 23.74±3.79 t=0.301 0.764肿瘤直径（cm） 4.71±2.04 4.58±1.93 t=0.270 0.788肿瘤部位［例（%）］ χ2=2.148 0.342回盲部 15（39.5） 13（31.0）升结肠 12（31.6） 20（47.6）结肠肝曲 11（28.9） 9（21.4）肿瘤临床分期［例（%）］ χ2=0.347 0.841Ⅰ1（2.6） 1（2.4）Ⅱ7（18.4） 10（23.8）Ⅲ30（78.9） 31（73.8）

二、病例纳入与排除标准

纳入标准：（1）电子肠镜检查证实肿瘤单发，位于回盲部、升结肠、结肠肝曲，术前病理活检证实为结肠恶性肿瘤；（2）采用腹腔镜右半结肠癌根治术，手术入路采用：①头侧-尾侧联合中间入路法［7］（Cranial-to-caudal approach）；②中间入路法。

排除标准：（1）术前及术中评估肿瘤直径大于10 cm，发现存在肿瘤腹腔种植或远处器官转移；（2）有心肺及其他重要器官严重合并症不能耐受手术；（3）既往有结直肠手术史。

三、手术方法

手术遵循完整结肠系膜切除术［8］（complete mesocolic excision，CME）和第3站（D3）淋巴结清扫标准，优先组手术方法采用经头侧-尾侧联合中间入路手术的顺序行腹腔镜右半结肠癌根治术，传统组采用中间入路法腹腔镜右半结肠癌根治术。

1.采用5孔法，脐上缘置入10 mm套管，作为中间入路手术操作时的观察孔。余4孔为：左腋前线脐孔上下各5 cm位置放置5 mm套管各一枚；右侧腋前线脐下5 cm左右处放置5 mm套管一枚，脐下10 cm左右处放置10 mm或12 mm套管一枚，作为头侧、尾侧入路时的观察孔。见图1。

图1 5孔法示意图。腹腔镜屏幕位于患者右前方，术者站立于患者左侧，扶镜手站立于术者左侧，第一助手站立于患者两腿之间，在行中间入路清扫淋巴结时术者与一助互换位置

2.优先处理组：①头侧：取头高位30°，全面探查腹腔，以肝圆韧带投影大网膜对应位置为起始点，牵拉大网膜，沿胃网膜血管弓外切开，离断胃结肠韧带并向右侧游离，游离横结肠系膜与胃之间的融合区域（见图2A），显露横结肠系膜前叶，显露胰腺前方及十二指肠降部水平部位置，于胰腺颈部自胰腺下缘切开横结肠系膜前叶，进入融合筋膜间隙。期间游离显露胃网膜右静脉、右结肠静脉及副右结肠静脉，以此为标志沿血管径路逐步分离显露胰十二指肠上前静脉、结肠中静脉、Henle干（见图2B）。于胃网膜右静脉汇合处离断副右结肠静脉（见图2C），结肠中血管的处理留待中间入路手术操作时处理。对于结肠肝曲肿瘤，于结肠中血管根部结扎切断。②尾侧：取头低位30°左倾15°，将大网膜及回肠推向左上腹部，以肠系膜上静脉投影为切迹，做好预切开标记。（见图2D）。助手将阑尾和末端回肠系膜向腹侧提起，充分显露末端回肠系膜根部与后腹膜的“黄白交界线”，以十二指肠水平段下方“黄白交界线”处为切入点，切开并进入融合筋膜间隙（见图2E）。充分拓展融合筋膜间隙，右侧至生殖血管，内侧至肠系膜上静脉左侧，随后向头侧拓展，并与上方游离间隙会师贯通，完成右侧结肠系膜的完全游离。③中间入路：垂直向上提起横结肠系膜，显露辨别肠系膜上静脉在系膜表面投影，确认肠系膜上静脉及回结肠血管走行，提起回结肠血管，在其下方切开系膜，向上解剖显露肠系膜上静脉至肠系膜上动脉右侧，并向上依次解剖分离肠系膜上动静脉及其属支，根部离断回结肠动、静脉（见图2F）。随后沿肠系膜上静脉左侧向上解剖分离各属支，分别离断结肠中动脉（见图2G）及离断结肠中静脉（middle colic vein，MCV）（见图2H），完成区域淋巴结清扫（见图2I）。④停气腹，延长脐孔上方的观察孔，将肠管提出腹腔并切除标本。体外行回肠横结肠侧侧或端侧吻合。重建气腹，冲洗腹腔，留置引流，关闭腹腔。

3．传统处理组：采用中间入路手术方法［9］。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜，首先解剖并处理回结肠血管，自下而上分别解剖出右结肠血管及中结肠血管，予以结扎、切断。最后解剖处理Henle干及其属支，保留胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉。由头侧在胃网膜弓外分离、切断胃结肠韧带。结肠肝曲肿瘤需切断胃网膜右血管分支。沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲切开后腹膜，将升结肠从腹后壁游离。离断标本，体外行回肠横结肠侧侧或端侧吻合。

四、评价指标

1.一般资料：性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤临床分期。

2.安全性及近期疗效评价指标：手术时间、术中出血量、术中血管损伤、术中输血、术后并发症发生率、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后引流时间、术后住院时间、手术标本质量评价。结肠手术标本质量评价根据手术照片，采用West等［10］的分级系统进行评估：A级，固有肌层面；B级，结肠系膜内层面；C级，结肠系膜层面（平滑完整切除结肠系膜）；D级，结肠系膜层面并且贴近主动脉行供养血管高位结扎。手术时间定义为从建立气腹开始至手术结束并关闭各切口的时间。术中出血定义为术中肉眼可见血管出血，出血计量为腹腔冲洗前去除腹腔积液后出血引出量加上腔镜纱布所载血量（以血液浸透一块腔镜纱布10 mL为标准）。术中血管损伤定义为Henle干各属支（包括胃网膜右静脉、右结肠静脉、副右结肠静脉、结肠中静脉、胰十二指肠上前静脉）［11］。

3.术后病理学检查指标：病理学类型、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结清扫数、手术标本切缘情况、肿瘤病理分期。

图2 头侧-尾侧联合中间入路。2A：头侧入路，游离横结肠系膜与胃之间的融合区域；2B：头侧入路时解剖Henle干及其各属支；2C：离断副右结肠静脉；2D：以肠系膜上静脉（SMV）投影切迹，做好预切开标记；2E：尾侧入路，提起末端回肠系膜，以回肠系膜背侧附着部及十二指肠连线位置，切开腹膜；沿Tlodt's间隙向头侧拓展，与头侧分离间隙会师，完全游离右半结肠肠管及系膜；2F：以肠系膜上静脉左侧为界清扫淋巴结，离断回结肠血管；2G：离断结肠中动脉；2H：离断结肠中静脉；2I：清扫区域的展示。RGEV：胃网膜右静脉，ASPDV：胰十二指肠上前静脉，MCV：结肠中静脉，MCA：结肠中动脉，SMA：肠系膜上动脉，SRCV：副右结肠静脉，HT：Henle 干

五、统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。年龄、体质量指数、肿瘤直径、术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后引流时间、术后住院时间、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结清扫数用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，性别、肿瘤部位、肿瘤临床分期、血管损伤、术中输血、手术并发症发生率、手术标本质量评价、病理大体分型、病理组织学分型及肿瘤病理分期采用频数和百分数进行统计描述，运用χ2检验或Fisher精确概率法进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、体质量指数、肿瘤部位、肿瘤临床分期等一般资料经比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入对象术后标本切缘病理学检查均为R0切除，无中转开腹，围术期无死亡病例。

二、两组安全性及近期疗效评价指标比较

两组比较，优先组术中出血量明显减少［（62.89±29.31）mL vs.（86.90±33.89）mL，t=3.372；P=0.001］，手术时间显著缩短［（146.61±10.40）min vs.（159.21±21.60）min，t=3.270；P=0.002］，术中血管损伤率降低［5.3%（2/38）vs.21.4%（9/42），χ2=4.396；P=0.036］；优先处理组患者中有1例出现术后并发症，为切口感染1例；传统处理组患者中出现4例术后并发症，分别为术后第一天出现吻合口出血1例，腹腔积液1例，肺部感染1例，切口感染1例。吻合口出血1例经肠镜下止血及保守治疗后好转，其余病例均经对症处理后好转；两组在术后并发症发生率、术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后引流时间、术后住院时间、手术标本质量评价比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 优先组与传统组患者术中及术后评价指标比较

三、两组术后病理学检查结果比较

两组患者肿瘤标本远近切缘均为阴性，环周切缘阴性。两组术后病理学检查结果在肿瘤大体分型、组织学分型、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结清扫数、肿瘤分期方面的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

讨 论

随着2009年Hohenberger提出“完整结肠系膜切除术”（complete mesocolic excision，CME）概念，进一步规范了结肠癌手术的切除范围，手术的质量控制也具有更客观的评价标准与依据，降低了结肠癌局部复发率，也提高了远期生存率［8］。同时结合日本结直肠癌协会（JSCCR）指南推荐的D3淋巴结清扫术［9］，即CME＋D3的手术方式，取得了较好的治疗效果。随着微创外科及精细化解剖的不断发展和深入，完整系膜切除理念下的腹腔镜右半结肠癌根治术成为右半结肠癌根治的标准术式，但是由于右半结肠血管变异复杂，解剖及辨认难度大，术中操作不慎会导致严重的血管损伤，增加了手术难度，甚至发生严重的术后并发症。

Yamaguchi等［12］的研究结果显示，右半结肠血管变异较大，这也是腹腔镜右半结肠切除术学习曲线较长的重要原因。Henle干的处理是腹腔镜右半结肠癌根治术中的难点，也是学者们讨论的焦点之一，如何安全、高效地完成对Henle干及其属支的解剖分离，往往是影响手术进程的关键。本组研究38例患者采用头侧入路，切开胃结肠韧带进入网膜囊，沿胃网膜右静脉自上而下优先解剖处理Henle干各属支血管，在术中出血、手术时间、术中血管损伤方面，对比传统中间入路手术处理方法，具有一定优势。对此研究结果分析考虑，头侧入路优先处理Henle干有以下优点：首先，从“膜解剖”理论［13］出发，头侧入路更符合人体的胚胎发育。从胰头与胃网膜右血管进入无血管的系膜间间隙，并拓展至横结肠后间隙，显露横结肠、十二指肠及胰头，解剖Henle干及结肠中血管，此操作相当于逆转了发生在胚胎发育过程中的中横结肠胚轴的扭转与融合，右半横结肠的折叠系膜被展开，减少对Henle干损伤，降低血管损伤出血风险，同时为后续肠系膜上静脉解剖、区域淋巴结清扫做好准备。对此，日本学者Matsuda等［6］亦持有相同观点。而中间入路手术通常采取沿肠系膜上静脉由下往上解剖至胰腺下缘，解剖寻及Henle干根部，再对各属支进一步处理，但由于显露层面需要，术中系膜牵拉过度可能导致血管损伤引发出血。文献报道，沿胰头至胰腺颈部表面区域血管分支较多，毗邻关系复杂，血管以静脉居多，是血管损伤最易发生的部位，而由于此区域操作空间狭小，出血往往很难处理，易并发胰腺损伤甚至因大出血而增加中转开腹的风险［14］。其次，优先处理Henle干各属支，预先结扎肿瘤供养血管，可以起到预防和减少肿瘤播散的可能，更符合Turnbull等［15］提出的肿瘤学“NO TOUCH”原则。最后，由于优先解剖处理了Henle干，在后续手术操作腹侧沿肠系膜上静脉离断血管行区域淋巴结清扫时无需再寻找处理Henle干，避免了对Henle血管主干的离断损伤，降低手术操作过程中的难度，缩短了手术时间。在术后近期疗效评价指标中，本组研究结果显示在术后并发症发生率、术后首次排气及排便时间、术后引流时间，术后住院时间、术后标本质量评价、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结清扫数方面，对比传统中间入路手术，统计分析结果显示两组差异无统计学意义，均为符合肿瘤根治性原则的有效手术，两组术后恢复情况及疗效相当。

表3 优先处理与传统处理两组患者术后病理学检查结果比较

当然，优先处理Henle干也有一定的劣势，有报道采用头侧入路进入网膜囊，寻找Henle干和结肠中动脉相对复杂，易造成出血［16］。在本组研究中我们的体会是，依据“膜解剖”的理念，明确系膜与系膜床的解剖，准确寻找解剖间隙与边界，术中准确进入各间隙并不复杂，既可以顺利施行CME，同时又能避免血管损伤导致出血，但体型较肥胖的患者则术中操作相对较为困难。与此同时，如果术者兼具丰富的胃外科手术经验，对于胰头至胰颈部血管易损伤区域解剖结构及变异更熟悉，在解剖及操作技巧方面具有一定优势，并未增加手术难度。

我们的研究也存在一定的局限性，此术式开展时间尚短，并且为单中心的临床研究，纳入研究对象数量不够多，缺乏长期随访的肿瘤学疗效，需要在后期开展进一步的观察与研究。

综上，Henle干的解剖与处理是腹腔镜右半结肠癌CME+D3根治术的重要步骤，处理需谨慎合理。我们认为，腹腔镜胃肠外科医师在具备丰富外科手术经验的基础上，在熟悉局部解剖和熟练掌握腹腔手术技能的前提下，采用经头侧入路优先处理Henle干，从尾侧联合中间入路的腹腔镜右半结肠癌根治手术方式，在减少术中出血量、缩短手术时间、降低血管损伤风险方面具有一定优势，是一种安全可行的手术方式，围手术期疗效满意，值得临床进一步推广应用。