腹腔镜盆底和韧带整体修复治疗直肠内脱垂的围手术期加速康复护理的对比研究

曹永丽 杨阳 杨维维 李亚琼 许沙沙 张文丽 魏东

盆底功能障碍所致便秘又称出口梗阻性便秘，占慢性便秘的60%；而直肠内脱垂（internovl rectal prolapse，IRP）是出口梗阻性便秘最常见的类型之一［1］。外科手术是治疗IRP的主要手段，手术方法众多但又各有利弊。本研究采用加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）对腹腔镜盆底和韧带整体修复治疗IRP围手术期护理康复疗效的对比研究。

资料与方法

一、一般资料

回顾性研究对比2017年3月至2019年11月在解放军联勤保障部队第九八九医院接受手术治疗的82例IRP患者的临床资料。其中2017年3月至2018年5月连续手术的IRP40例患者为对照组，男性9例，女性31例，年龄26～70岁，平均年龄为（51.55±11.57）岁；2018年6月至2019年11月手术的IRP42例患者为观察组，女性33例，男性9例，年龄26～79岁，平均年龄为（51.00±10.16）岁。纳入标准：（1）符合罗马Ⅲ中功能性便秘诊断标准［2］；（2）出口梗阻性便秘症状明显；（3）排粪造影检查显示明显直肠内脱垂，且脱垂位于肛门内；脱垂程度为Ⅲ度（≥3.1 cm或多处套叠）［3］；（4）初治；（5）年龄≥18岁；（6）实施手术为同一组医师，术后随访时间至少3个月。经本院医学伦理委员会审批通过，患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）慢性心肺功能不全，造血系统疾病者；（2）伴有精神疾病史或认知功能障碍的患者；（3）不能耐受手术或有手术禁忌证的患者。

二、手术步骤

两组患者均采用腹腔镜盆底和韧带整体修复手术，手术方法：（1）建立气腹后，放置以脐为中心的五孔戳卡设置方法；（2）用3-0可吸收缝合线在右侧宫骶韧带（男性在膀胱腹下筋膜）中下1/3起，向下将宫骶韧带与直肠系膜缝合加固悬吊直肠；（3）继续向盆底缝合宫骶韧带（男性膀胱腹下筋膜）与Denonvillier's筋膜缝合并向左连续缝合左侧宫骶韧带与Denonvillier's筋膜；（4）继续将左侧宫骶韧带与左侧直肠系膜缝合悬吊直肠向上至骶骨岬水平［4］；（5）经肛手术操作：痔上黏膜切除术，具体手术方法见文献［5］。

三、护理方法

对照组采用普通外科常规护理。观察组采用ERAS围手术期护理，具体护理方法如下：

1.建立ERAS MDT诊治评估团队，由肛肠医师、麻醉医师、营养师、康复理疗师、专科护士和心理治疗师组建MDT团队。

2.ERAS围手术期护理：（1）心理护理：做好入院健康教育和住院环境的介绍，向患者多方面讲解疾病的相关知识及手术的目的、方法和安全性；介绍典型康复案例，增强患者战胜疾病的信心；（2）不常规放置胃管、腹腔引流管和尿管；（3）采用ERAS肠道准备方法，术前一天常规饮食，给予聚乙二醇粉剂10 g口服，3次/天，软化大便，并给予开塞露20 mL～40 mL纳肛1次/晚，以清除肠道内积便及控制术后1～2天内尽可能不排大便；（4）术前不常规禁食水，术前4～6小时口服5%葡萄糖500 mL；（5）采用全麻联合中胸段硬膜外阻滞；切开皮肤前30分钟使用头孢孟多或头孢西丁2.0 g静脉注射，术后不再使用抗生素；注意术中保暖，室温控制24 ℃～26 ℃之间；（6）术后密切监测生命体征及肛门排出物的性质和量，麻醉清醒后给予半卧位和放松疗法以及口服非甾体类镇痛药镇痛；（7）术后2小时可给予饮水，4～6小时稀流质饮食，24小时后半流食，48小时后固体饮食，术后输液24～48小时，每日输液量≤1 500 mL；（8）麻醉苏醒后改为半卧位，6小时后改为坐位，12小时后站立位；24小时后每天下床活动不少于2小时，以后每天下床活动4～6小时；（9）指导患者养成定时排便习惯，嘱患者排便时避免久蹲或用力过猛，加强肛门括约肌训练；便后及时用温水坐浴，减轻肛门坠胀。

3.建立术后肛门功能锻炼训练方法：术后第二天开始做提肛训练，每组15～20次，每次收缩约2秒，1组/6小时，第四天提肛训练15～20次，每次收缩约5秒，1组/6小时，1周后提肛训练＞20次，每次收缩5～10秒，1组/6小时。

4.确立出院标准：（1）停止输液，恢复进食固体食物；（2）每天下床活动＞4小时，自由下床活动，自主自理生活；（3）没有术后并发症或并发症处理后恢复正常；（4）达到以上要求自愿出院。

5.确立ERAS健康教育流程及方法：主要指MDT团队的术前指导，心理辅导及护理团队快速康复流程的健康教育，充分告知患者围手术期的注意事项、ERAS及腹腔镜微创手术的优势及术后恢复时间等，缓解患者术前的心理压力，以利于提高患者对各项快速康复措施的依从性。

6.术后观察指标及随访指标：针对各项指标的评定与观察，术前进行排粪造影检查明确直肠脱垂长度，由专科医生对直肠脱垂程度（degree of internal rectal prolapse，DIRP）进行分度及根据手术适应证做出手术选择，再由指定的同一名专科护士负责患者病史采集及术前、术后WCS、WIS、GIQLI量表统计及评分测定；出院后进行门诊检查和电话随访。术后观察指标包括患者首次排便时间、术后住院时间、手术出血量、住院费用、术后并发症；术后3个月采用门诊或电话随访，主要随访指标：DIRP［3］，Wexner便秘评分（wexner constipation scale，WCS）［6］，Wexner肛门失禁评分（wexner incontinence scale，WIS）［7］，胃肠生活质量指数（gastro-intestinal quality of life index，GIQLI）［8］；手术并发症采用Clavien-Dindo分级（CD）［9］观察是否存在Ⅰ～Ⅲ级并发症。

7.并发症的观察及处理：（1）恶心、呕吐的处理：①术后早期静脉使用地塞米松、托烷司琼等药物；②术后早期下床活动并适当增加锻炼时间。（2）发热：①体温超过38.5 ℃以上应给予物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温；②保证病室温度18 ℃～22 ℃，湿度50%～60%；③减少手术应激反应。（3）尿潴留：①术后2～4小时即可嘱患者自行排尿，必要时适当增加腹压、膀胱区按摩、腹部热敷以缓解尿道痉挛帮助排尿；②让患者听流水声诱导排尿；③必要时行临时导尿。（4）出血观察及处理方法，常见的出血原因有2个，一个是痔上黏膜吻合口，另一个为戳卡切口。观察方法：①注意观察患者创口有无出血，渗血、渗液等情况；②观察肛门排出物的颜色和排出量。观察患者全身情况，包括心率、血压、脉搏、眼睑颜色等情况，如有异常应立即通知医生紧急处理。（5）肛门坠胀，由于术中的扩肛和痔上黏膜切除吻合口刺激，术后常感肛门坠胀，便意感较重，处理方法：①避免久蹲入厕，减少刺激；②复方角菜酸酯栓1枚，纳肛2/日，操作前将栓剂用石蜡油润滑，纳肛时动作轻柔，避免吻合口出血；③便后温水坐浴2/日；④红外线照射肛周3/日。

四、统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况的比较

本研究中符合研究方案的病例为82例，其中对照组40例，观察组42例，所有患者均完成腹腔镜手术，两组首次排气时间、住院时间、住院费用相比差异均有统计学意义（t=4.991，9.651，10.494；P＜0.001）；性别、手术出血量相比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、两组Ⅰ～Ⅲ级手术并发症相比

两组Ⅰ～Ⅲ级手术并发症相比差异均无统计学意义，（χ2=0.186，P＞0.05），见表2；对照组Ⅰ～Ⅲ级并发症5例，占12.5%，1例发热，3例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血；观察组Ⅰ～Ⅲ级并发症4例，占9.5%，2例腹胀、呕吐，1例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血。

三、两组术后3个月WCS、GIQLI、WIS的比较

观察组患者术后3个月WCS、GIQLI、WIS与对照组比较均明显改善（t=2.734，11.005，-3.916；P＜0.001），观察组术后3个月DIRP与对照组比较差异无统计学意义（见表3）；2组患者术后WIS，WCS，GIQLI和DIRP与术前相比均明显改善，差异有统计学意义（t对照组=44.826、16.794、9.459、-5.477，t观察组=44.077、18.504、17.405、-19.730；P＜0.001）（见表4、见表5）。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组患者并发症发生率比较（例）

讨 论

ERAS是指采用一系列围手术期优化处理措施，以减少手术患者的创伤、应激，维持正常的生理及心理功能，达到快速康复。尤其是近年来ERAS方法在结直肠外科领域得到了很好的推广［10-11］。盆底功能障碍性疾病又称出口梗阻型便秘，占慢性便秘的60%，以中老年女性为主［1，12-13］。其原因多与妊娠、分娩、年龄、激素等多元因素有关；因此除合理手术外，围手术期各种护理措施对患者的康复有重要作用［14-15］。在本研究两组护理方法的对比研究中，采用ERAS护理方法的观察组，在首次排气排便时间、住院时间和住院费用明显优于对照组，说明针对IRP的ERAS护理方法和措施能够加速术后康复，早期恢复肠道功能，缩短住院时间，也就减少了住院费用。

表3 两组患者DIRP、WCS、WIS及GIQLI术前与术后3个月观察数据比较

从解剖上来看造成IRP临床表现有两个方面，一方面盆底支持结构松弛，导致不同层面直肠脱垂或肠疝，这是便秘和排便困难形成的主要原因［16-17］；另一方面长期IRP造成会阴体和肛门的支持结构松弛，影响了肛管在排便过程中的感觉反射通路，降低了肛管括约肌的张力，临床表现为肛门潮湿、瘙痒，排便量少，排便不尽和混合痔的发生［16-17］；本研究通过盆底整体修复，恢复盆底支持结构的坚固性和稳定性。两组术后3个月WIS、WCS、GIQLI和DIRP与术前比较明显改善，有显著的统计学意义，从而印证了手术的有效性。而采用ERAS围手术期护理方法，如术前健康教育、疼痛护理、早期活动指导、肛门康复训练、心理护理等；能够加速患者的康复，提高患者的生活质量。从我们的研究结果也发现除DIRP外，术后3个月观察组的WCS、WIS和GIQLI与对照组比较，观察组明显优于对照组，说明了围手术期ERAS护理方法的有效性。

对ERAS护理效果进行正确评估依赖于对临床结果进行监测和总结，在ERAS围手术期护理的评价中，缩短住院时间和住院费用是一个重要指标，但并不是唯一指标，如果指标掌握不严格就会增加围手术期的并发症及死亡率。我们采用的方法就是制订严格的出院标准，并建立了再入院快速通道，以防止增加出院后并发症和死亡率的发生；同时加强出院后患者监测和随访，并给予正确出院康复指导。从随访的监测结果的总结可以看出，所有采用ERAS围手术期护理42例观察组患者没有增加Ⅰ～Ⅲ级并发症的发生率。住院天数和住院费用较对照组明显缩短和减少。因此不但要制订ERAS围手术期护理措施和方法，更应该重视治愈标准和出院标准的制订，以保证ERAS护理方法的有效性和安全性。

表4 对照组DIRP、WCS、WIS及GIQLI术前与术后3个月观察数据对比

表5 观察组DIRP、WCS、WIS及GIQLI术前与术后3个月观察数据对比

IRP的本质是盆底功能障碍，但盆底由多个器官组成，各器官的功能相互平衡和制约，功能障碍也非孤立存在，系统的平衡也受组织代谢、神经生理、生物力学及激素内分泌等影响，术后功能的恢复也与多因素有关，同时经肛门手术需扩肛也对肛门括约肌产生一定的损伤，给ERAS围手术期护理带来较多困难；也更说明围手术期ERAS的重要性。我们在IRP围手术期加速康复外科的处理上除了应重视多学科协作外，更应该将ERAS围手术期护理的观念融入其中，这样既体现了ERAS的理念，又符合IRP的特点，取得了好的临床效果。我们的经验是：（1）采用ERAS在胃肠手术中常用的围手术期方法；（2）合理术前肠道准备；（3）不放置胃管和尿管；（4）早期进食和下床活动功能锻炼；（5）多学科协作的心理护理措施；（6）早期肛门功能锻炼。

总之，结合盆底功能障碍发病机理及特点，在ERAS理念指导下通过多模式控制围手术期的病理生理变化，通过多种优化方法的合理组合，很好地改善了手术患者的预后，提高术后生活质量，是一个值得推广的方法。