改良单荷包四点牵引PPH在环状混合痔中的应用

林承志 徐乾辉 林立英 刘文炽 黄国良 陈少全, 张再重, 王烈,

痔是最常见的肛肠疾病，约占肛肠类疾病的75%，可发生于任何人群［1］。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）目前广泛应用于痔的手术治疗［2］。传统PPH多采取单荷包单点牵引法，易出现缝合深度过深、缝合位置较高等现象，从而引起继发性出血、吻合口狭窄等并发症。因此，在传统PPH的基础上，我们提出了改良PPH技术治疗环状混合痔，保证切除足够的痔上黏膜宽度及黏膜的完整性、出血量较小，最大限度地减轻患者术后痛苦。本研究对改良单荷包四点牵引PPH与传统单荷包单点牵引PPH结果进行对比，探讨改良单荷包四点牵引PPH的治疗效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年1月至2019年1月就诊于联勤保障部队第九〇〇医院普通外科进行治疗的140例环状混合痔患者的临床资料。纳入标准：（1）均符合2006年制定的《痔临床诊治指南》［3］内痔诊断标准的患者；（2）分级为Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔；（3）结合肛门镜检、直肠指诊、肛门彩超证实为内痔；（4）年龄在20～65岁之间，男女不限；（5）患者知情手术，自愿签署手术同意书。排除标准：（1）不符合以上诊断标准及纳入标准者；（2）原有肛门部手术史；（3）直肠占位性疾病；（4）凝血功能障碍者；（5）心、脑、肾等重要脏器严重功能不全及重度营养不良，不能耐受手术者；（6）伴有恶性肿瘤患者；（7）拒绝治疗者。剔除标准：（1）失访；（2）误纳；（3）研究中因各种原因终止治疗或中途改用其他治疗者；（4）患者依从性差，不遵守研究的要求，明显违反本方案。

采用随机数字表分为改良组、传统组，各70例；改良组采用单荷包四点牵引PPH，传统组采用单荷包单点牵引PPH。所有患者均由同一组手术医师进行治疗。两组患者在年龄、性别、患病时间、痔的程度以及术前症状基本情况差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本情况对比［例（%）］

二、手术方式

所有患者均接受术前肠道准备和围手术期的肠内营养治疗，采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，充分扩肛。

1.改良组：（1）套线制作：用2-0/T丝线打结，中间留置6 mm线圈（图1）；（2）肛缘预置固定缝线：用2-0/T丝线在肛周2点、5点、8点、11点预置固定缝线；（3）肛门镜内芯轻柔充分扩肛，置入肛管扩张器，取出内芯，根据肛管的长短不同灵活进退肛门镜，利用预置固定缝线将肛门镜固定（图2）；（4）套线式牵引线置入：借助肛门镜将缝扎器置入，用2-0的prolene线自3点处开始通过顺时针旋转缝扎器在齿状线上缘3 cm～4 cm缝合荷包，如果内痔过大也可直接从内痔进针，深度为黏膜下层，单荷包缝合，在6点、9点、12点处置入套线式牵引线（图3）；（5）将吻合器的头部深入到荷包缝合圈上方，收紧荷包线打结，观察组织是否完全收紧在中心杆周围，将牵引线从吻合器侧孔部位引出，连同吻合器一同均匀牵引，收紧吻合器后将保险打开，激发吻合器，持续压迫30 s后将吻合器从肛管内取出，检查黏膜环的完整性及均匀程度（图4）。

图1 牵引线制作示意图

图2 扩肛器暴露，四点固定法

图3 单荷包缝合，牵引线四点牵引

图4 术后均匀宽度的黏膜环

2.传统组：扩肛器充分扩肛，取出内芯，固定扩肛器；在齿状线上方3 cm～4 cm处用7号带针线在 9点痔核明显处开始，按顺时针沿黏膜下层行荷包缝合1周；将张开的吻合器前端的钉座伸入荷包平面上方，收紧荷包线并打结，在勾线器的帮助下将缝线从吻合器侧孔拉出，适度牵拉缝线，使脱垂的黏膜组织进入吻合器头部的空腔内，收紧吻合器后将保险打开，激发吻合器，保持吻合器关闭状态30 s，完成吻合后松开吻合器并缓慢退出；观察有无出血，将凡士林纱条和纱布置于肛门内，并用敷料覆盖肛门。

三、观察指标及疗效判定标准

1.观察指标

主要结果：两组临床疗效、切除痔上黏膜环的宽度（cm）、均匀程度、痔核回缩程度；次要结果：手术时间（min）、术中出血量（mL）、住院时间、住院费用、术后1天、7天、14天症状及体征，术后并发症（肛门狭窄、肛门坠胀等）和随访的情况。

黏膜环均匀程度判定：具有成圈黏膜环、带有肌肉组织、切除黏膜环的宽度差小于0.5 cm。

2.疗效判定标准

依据1994年国家中医药管理局标准［4］，其标准如下：（1）治愈：患者术后观察无便血、肛门不适及肛门脱垂等症状；（2）有效：患者痔核缩小；术后观察出现便血，肛门不适及肛门脱垂等症状，但症状较轻；（3）无效：患者临床症状体征均无改善。总体有效率=治愈率＋有效率。

四、统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验比较；计数资料采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床疗效比较

改良组与传统组均成功完成手术，两组治疗总体有效率为100%，均没有无效患者。改良组与传统组治愈率分别为95.71%和82.86%，差异有统计学意义（χ2=6.048，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

二、术中情况比较

两组的手术时间（t=1.081，P＞0.05）、术中出血（χ2=0.085，P＞0.05）差异无统计学意义。改良组术中切除的黏膜环的宽度（t=12.772，P＜0.05）、黏膜环均匀例数（χ2=7.368，P＜0.05）、及痔核完全回缩例数（χ2=6.048，P＜0.05）均优于传统组，见表3。

三、术后并发症、复发情况比较

两组在术后第1天，第3天，第7天的VAS疼痛评分（t1d=0.731，t3d=1.062，t7d=1.243，P＞0.05），术后出血，感肛门坠胀，肛门狭窄差异无统计学意义（χ2=3.773，P＞0.05）；改良组术后并发症总体发生率为8.57%，比传统组少，但差异无统计学意义（χ2=3.773，P＞0.05）。同时，两组住院时间差异无统计学意义。术后随访12个月，改良组无复发病例，传统组出现5例复发，复发率为7.14%，改良组复发率低于传统组（χ2=5.185，P＜0.05），见表4。

表3 两组的术中情况比较［±s，例（%）］

表3 两组的术中情况比较［±s，例（%）］

黏膜环均匀 痔核回缩均匀 不均匀 完全 不完全改良组 70 24.30±2.65 3.62±0.65 6（8.57） 66（94.29） 4（5.71） 67（95.71） 3（4.29）传统组 70 23.80±2.82 2.33±0.54 7（10.00） 55（78.57） 15（21.43） 58（82.86） 12（17.14）检验值 t=1.081 t=12.772 χ2=0.085 χ2=7.368 χ2=6.048 P值 0.282 ＜0.001 0.771 0.007 0.014组别 例数 手术时间（min） 黏膜环宽度（cm） 术中出血

表4 两组患者术后并发症、复发情况比较（±s）

表4 两组患者术后并发症、复发情况比较（±s）

指标 改良组（n=70） 传统组（n=70） 检验值 P值术后并发症［例（%）］术后出血 2（2.86） 5（7.14） χ2=1.353 0.245肛门坠胀 3（4.29） 7（10.00） χ2=1.723 0.189肛门狭窄 1（1.43） 2（2.86） χ2=0.341 0.559合计 6（8.57） 14（20.00） χ2=3.773 0.053复发［例（%）］ 0（0.00） 5（7.14） χ2=5.185 0.022术后疼痛（VAS评分）术后第1天 3.18±2.74 3.56±3.38 t=0.731 0.466术后第3天 2.39±1.58 2.68±1.65 t=1.062 0.290术后第7天 1.01±0.98 1.23±1.11 t=1.243 0.216住院时间（天） 3.83±1.01 3.89±1.11 t=0.335 0.739

讨 论

PPH普遍应用于Ⅲ、Ⅳ度内痔及环状混合痔的治疗。文献报道常规PPH术后会出现痔核回缩不全、术后出血、疼痛、肛门坠胀等并发症，影响预后［4］。许多学者认为PPH术后并发症及复发率与荷包缝合技术相关，因此对常规PPH提出多种改良方式，对痔核回缩、术后出血、疼痛、肛门坠胀等并发症及复发率有一定的改善［6］。

目前，国内外学者提出多种荷包缝合及牵引技术：如常规单荷包单点牵引、单荷包双点牵引、双荷包双点牵引等，但是不同的荷包缝合牵引技术带来临床效果也不尽相同［7-8］。传统单荷包单点牵引是一种不平衡牵引法，易出现吻合位置低，痔核回缩不全，并发症及复发率高。单荷包双点牵引，受力点主要在左右两侧的牵引线上，中间的黏膜没有受到牵引，往往切除的黏膜环呈两端宽中间窄，形状像哑铃［9］。双荷包缝合与单荷包缝合相比可切除一定宽度的痔上黏膜，但双荷包缝合一般需要10次以上进出针次，血肿的发生率明显增加；导致视野不清，影响后续进针；同时不能很好地掌握双荷包的间距，导致切除的黏膜环不满意，手术效果差，延长了手术时间［10］。

PPH重点在于荷包缝合的方式以及牵引技术的配合，当荷包线受多点牵引时，整个荷包线受到同一水平力均匀牵引，受力均匀，使痔上黏膜进入吻合器头端的钉仓内，并通过牵引线调节牵引力的大小，尽可能切除足够完整均匀黏膜环。本研究在此基础上，提出单荷包四点牵引PPH，前、后、左、右四点牵引就能使黏膜环受到均匀的牵引力，是一种平衡的牵引力方法，提供更可靠的控制，能够保证切除的黏膜环完整均匀，并且根据痔的程度分级，可以调节牵引力的大小，完成有效的切除［11］。

本研究对比单荷包四点牵引PPH与传统单荷包单点牵引PPH，改良组患者治愈率为95.71%，明显高于对照组82.86%。改良组术后痔核完全回缩率达到95.71%，高于对照组。改良组在黏膜环宽度、均匀完整程度、及痔核回缩程度及复发率方面，均优于对照组，治疗效果值得肯定（图5）。同时与对照组相比并不会增加住院时间。改良组术后并发症发生率低，但两组差异无统计学意义。这与近年国内外学者的研究结果基本一致［12］。随访12个月，改良组无复发病例，复发率低于对照组。单荷包四点牵引PPH具有以下优势：（1）套线制作及置入，在肛门四周预留肛门扩肛器固定线，可一人完成整个操作；（2）四点牵引的作用使荷包线能够在同一水平均匀受力；（3）可根据痔严重程度调节牵引线力度，有效切除黏膜环，提高黏膜环的均匀度及宽度。

单荷包四点牵引PPH的操作注意事项与体会如下：（1）建议使用2-0的prolene线，该线表面光滑，在缝合时能够减少出血；同时可以承受一定程度的牵引力；（2）缝合于黏膜下层，若缝合深度过浅，不能起到很好的牵拉作用，易造成黏膜撕裂，需重新缝合；若缝合过深，易造成肛门疼痛及狭窄吻合，甚至无法完成吻合；曾有女性患者因缝合过深造成严重的直肠瘘阴道［13］；（3）在齿状线上方0.5 cm～1.0 cm处进行牵拉效果最好，需要注意的是若缝合高度高于2 cm，痔核回缩效果差，若缝合高度低于0.5 cm，则肛垫及齿状线被损伤的几率增大；（4）整个荷包线在牵引过程中应处于一个平面；（5）前一出针点与后一进针点要紧靠，若放置套线间距过大，在牵拉时会造成黏膜不能被有效拉入吻合器钉仓内，导致黏膜切割不全；（6）荷包线打结时不应太紧，否则不易牵拉，黏膜不易进入钉仓内，应配合牵引力，最大限度切除黏膜环；（7）根据痔的严重程度，调整合适的牵引力大小，在吻合器收紧时，四点牵引力需均匀，使黏膜能够均匀地进入钉仓［14］。

综上，应用单荷包四点牵引PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔，可以切除更宽、更均匀、更完整的黏膜环，使痔核回缩更完全，减少并发症。痔核的有效回缩可降低痔的复发率，治疗效果及预后值得肯定。

图5 术中术后效果图。5A：术前症状体征；5B：术中切除完整黏膜环后；5C：术后痔核回缩效果