电针及中药湿热敷治疗联合腰椎核心稳定性训练在慢性非特异性腰痛患者中的应用研究

黄丽晴，吴春苗，宋烨飞，叶 曦

杭州市中医院，浙江杭州 310007

慢性非特异性腰痛(chronic nonspecific lowback pain,CNLBP)是指持续3个月以上原因不明的慢性脊柱疼痛综合征，临床表现为腰部、臀部和腰骶部或伴有腿部的疼痛[1]。慢性腰痛病程长，恢复慢，复发率较高[2]。目前治疗CNLBP的方法有推拿、中医中药、针灸等，但疗效不一，易复发[3-5]。国外研究发现，骨盆及脊柱的不稳定是引起慢性腰痛的主要原因[6-7]。核心稳定性训练是针对身体核心肌群的稳定性、力量、协调性等进行训练,以促进核心肌群稳定[8]。本研究对CNLBP患者给予电针及中药湿热敷治疗并联合腰椎核心稳定性训练干预，以期在缓减CNLBP患者腰痛程度上提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得杭州市中医院伦理委员会审核批准。纳入标准：杭州市中医院康复科住院患者，符合CNLBP的诊断标准[9]，年龄20～65岁，预计住院时间>4周；患者意识清楚，理解、交流无障碍，能配合医护治疗的指令；患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：妊娠、哺乳期妇女,不适宜参与运动训练者；存在骨质疏松症、脊柱肿瘤等破坏性病变，患有严重的心脑血管、肾脏疾病者；近3个月内有脊柱手术病史者；腰背部局部皮肤有疮疡脓肿、皮肤出现变态反应者，已进行其他方式治疗(如口服止痛药、推拿等)者。脱落标准：不能按时坚持训练者，因病情变化必须采取紧急措施者，私自改变治疗计划无法评定疗效者，治疗后出现皮肤变态反应及烫伤者。2018年1月至12月，符合纳入和排除标准的患者72例，采用国际随机字母表法分为对照组及观察组各36例，干预过程未发生脱落病例。两组患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1对照组

采取电针及中药湿热敷常规治疗。

1.2.1.1 电针治疗

参照《针灸治疗学》[10]有关腰痛章节的取穴，取腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、委中、阿是穴等腧穴。操作方法: 安置患者俯卧位，由针灸医生予上述穴位皮肤常规消毒后，采用0.3 mm×40.0 mm毫针直刺进针后行提插、捻转平补平泻手法，针刺得气以酸、麻、胀、重为度，得气后毫针针柄接电针治疗仪，选用连续波，电流强度以患者能耐受为度，频率在5 Hz，留针30 min。每日1次，每周5 d，4周为1个疗程。施针后护士观察患者的面色、反应等，如出现晕针、滞针等症状及时采取相应措施，症状缓解后继续治疗。

1.2.1.2 中药湿热敷治疗

患者电针治疗毕即行中药湿热敷治疗。中药方:制乳香10 g，赤芍30 g，伸筋草30 g，牛膝15 g，当归15 g，香附10 g，艾叶40 g，透骨草20 g，制没药10 g，桂枝10 g，红花10 g，川穹90 g。操作方法:将上述中药装入大小为25 cm×20 cm的无纺布袋中制成药袋，放入不锈钢煎药锅内加冷水3 000 ml浸泡20～30 min，将70 cm×30 cm规格的毛巾3条放入煎药锅中一起煎煮，煮沸后再煮20 min，戴防高温手套取出毛巾拧至半干，待温度降至38～42℃，携至病房，患者取合适的体位，暴露敷药部位，身下垫防水中单，取3条湿热毛巾敷于腰臀部，用中单包裹20 min，每日1次，每周5 d，持续4周。热敷时注意观察有无出现药物变态反应及烫伤情况，若出现异常情况即停止治疗，遵医嘱给予抗变态反应治疗及烫伤处理。

1.2.2观察组

在对照组基础上给予为期4周的腰椎核心稳定性训练。在电针及中药湿热敷治疗后由康复科护士评估患者疼痛部位、性质及疼痛程度，指导患者于病床上行腰椎核心稳定性训练，首次训练时告知患者每个训练动作的目的、配合要点及注意事项，训练中患者主诉疼痛，及时评估，视觉模拟评分法(VAS)[11]评分>4分暂停训练，采取卧床休息避免训练加重疼痛，VAS评分≤4分后继续训练治疗。具体训练方法如下。交替屈髋踢腿训练：患者仰卧位，保持脊柱中立位，交替抬腿主动屈髋-伸腿，10个动作一组，每2～3 s一个动作，重复2组。骨盆感知与控制能力训练：患者仰卧位，双手臂伸展与肩同高，屈膝，双足踩于床面，抬高臀部，腰背部紧贴床面避免抬起，维持8～10 s,再缓慢放下，10个动作一组, 重复2组。臀桥训练：患者仰卧位，双手抱胸前，双足踩于床面,膝关节呈90°弯曲，双脚发力，将臀部抬起,腰背部离开床面,使大腿与身体呈一条直线，收紧臀部肌肉，保持8～10 s，缓慢放下，做10个动作。猫式伸展训练：患者俯卧位，双手及膝关节支撑床面，手臂和大腿垂直床面，保持脊柱中立位，呼气时腹部与盆底肌收紧，缓慢将背部向上拱起，感受背的伸展，同时将脸转向下方，维持姿势做3～5次呼吸，然后再吸气，慢慢的将腰背部向下压，使背部脊柱呈向下弯曲的曲线，头部慢慢抬起，维持姿势并做3～5次呼吸，做10个动作。跪姿撑地训练：双手及膝关节支撑床面，手臂和大腿垂直床面并保持脊柱中立位，抬起一条腿向后推，同时抬起对侧的手臂，指向身体的前方，感觉到背部的伸展，盆底肌、腹肌收缩，躯体与床面平行，保持5～8 s，同样方法换对侧肢体完成以上动作,共做10个动作。全程保持身体稳定，保持自然呼吸，避免屏气，每组训练间隙休息2 min。每日1次，每周5 d，持续4周。

1.3 观察指标

治疗前、治疗4周后，由康复治疗师及康复专科护士采用腰椎功能障碍指数(ODI)、腰椎功能评分(JOA)、VAS对患者进行评估；治疗4周后由医生评估患者疗效。

1.3.1ODI

该指数涵盖了性生活、社会生活、旅游、睡眠质量、行走、坐位、站立、痛感、自理能力、提物能力10个方面的问题，每个问题有6个选项，分别赋分0～5分，总分0～50分，分数高低代表腰椎功能障碍的程度，分数越高功能障碍越严重[12]。

1.3.2JOA

JOA涵盖了腰痛的主观症状、临床体征及日常活动受限度3个方面，主观症状包括疼痛程度、外周神经状态、步态3个问题，每个问题有4个选项，分别赋分0～3分，总分0～9分；临床体征包括直腿抬高测试、运动障碍、感觉障碍3个问题，每个问题有3个选项，分别赋分0～2分，总分0～6分；日常活动受限度包括平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、行走、提重物7个问题，每个问题有3个选项，分别赋分0～2分，总分0～14分。JOA满分29分，分数越低功能障碍越重[13]。

1.3.3VAS

在标有0～10数字的直尺上，由患者说出代表自己疼痛程度的位置，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛[11]。

1.3.4疗效判定

参照《中医病证诊断疗效标准》[14]评价痛症的疗效。无效：患者无法正常活动，睡眠及生活受到极大影响，且仍存在疼痛；有效：患者基本可正常活动，疼痛减轻、腰椎功能显著改善，且睡眠及生活轻微受到影响；显效：患者活动正常，主观无疼痛感、腰椎活动正常，睡眠及生活轻微受到影响。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后腰椎功能及VAS评分的比较

两组患者治疗前腰椎功能及VAS评分的比较见表2。治疗后观察组ODI、JOA、VAS评分优于对照组，见表3。

表2 两组患者治疗前腰椎功能及VAS评分的比较

表3 两组患者治疗后腰椎功能及VAS评分的比较

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组临床疗效比对照组更佳，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

3 讨论

3.1 电针及中药湿热敷治疗CNLBP的效果分析

中医把腰痛归纳到“痹症”范畴，因外伤、久坐、起居不慎等导致腰部经脉不畅，气血运行失调，气滞血瘀至脉络拘急，腰府失养致腰痛[15-16]。从生物力学角度分析慢性腰痛，认为是由于生活工作姿势不当、运动损伤、腰椎退行性改变等使脊椎周边肌群功能下降，维持脊椎节段间的稳定性降低，从而引发腰痛[17]。目前临床上对CNLBP患者采用电针及中药湿热敷治疗，电针是在针刺腧穴“得气”后，在针上通接近人体生物电的微量电流，以治疗疾病的一种疗法。现代研究表明，针刺可兴奋深部的各类感受器，调节痛觉的反射活动；针刺亦可提高中枢性5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质及血液中吗啡类物质的含量，从而抑制疼痛[18]。同时，电针连续波能够促进患者痛阈的提高，抑制疼痛刺激引起的反应，以发挥镇静止痛的作用。中药湿热敷通过热力的作用使药液渗透入肌层，增强局部血液循环，促进致炎、致痛化学物质的消散。药物组方中的红花、艾叶、赤芍、香附等中药具有温经散瘀，活血通络等功效[19]。两者联合治疗对CNLBP有较好的疼痛控制作用，但由于未根本改变脊椎节段间的稳定性，导致不能有效地改善腰椎功能，因而其疗效持续时间短，腰痛容易复发。

3.2 电针及中药湿热敷治疗联合腰椎核心稳定性训练能提高CNLBP患者临床疗效

本研究结果显示，观察组治疗4周后，ODI、JOA、VAS评分优于对照组(P<0.01)，临床疗效亦优于对照组(P<0.05)。分析可能原因，患者经过电针及中药湿热敷治疗后，缓减患者疼痛程度，从而为患者开展腰椎核心稳定性训练提供基础。训练前，先评估患者情况，根据VAS评分确定疼痛程度给予有效的疼痛管理，可避免患者在训练过程中因疼痛而害怕训练的情况发生，最大限度地激活躯干核心肌群的功能。有序训练时，其中交替屈髋踢腿训练中腹肌是主要的目标锻炼肌肉，屈髋锻炼了髂腰肌和股直肌，稳定骨盆，防止骨盆前倾。骨盆稳定性直接影响脊柱的姿势，骨盆感知与控制能力训练时，用力收腹、提臀，使腹肌、盆底肌群及大腿肌群得到强化锻炼，使骨盆稳定性增强。臀桥训练时伸展脊椎，全身多个肌肉受力，活动时肩胛骨收紧，竖脊肌发力，脊柱呈拱形，股四头肌稳定膝关节和骨盆，腘绳肌与臀大肌分别帮助大腿的伸展与伸髋，并锻炼了盆底肌和腹横肌，进而保持骨盆稳定。猫式伸展训练，模仿猫的动作，充分伸展背部，增加身体的灵活性，呼吸时腹肌与盆底肌收紧，可以强化盆底肌的锻炼，改善其功能。跪姿撑地训练时，背部伸展肌、腹肌(腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌)、盆底肌和膈肌同时收缩，负荷集中在腹部和伸展肌群，增强脊柱的核心稳定性。各组动作训练时，配合呼吸吐纳[20]，有针对性地锻炼了保持腰椎稳定性的深层肌群和维持腰椎活动的浅层肌群，使核心肌群间的协同用力增强，有效提高了腰部的稳定力量和腰椎活动方向控制力，从而改善患者腰椎功能，缓减疼痛程度，提高临床疗效。

3.3 本研究不足

本研究观察时间短，不能明确治疗效果的持续性，如时间允许，应在治疗后给予延伸护理，定期随访，观察训练后复发情况，以明确治疗方法的远期疗效。