安全给药情景模拟培训在新入职护士临床教学中的应用研究

陈 芳，刘彩霞，张慧娟，任 奇，屠娟花，徐小薇，徐 芬

浙江医院，浙江杭州 310013

改进用药安全性是国际十大安全目标之一。在医疗机构中，给药错误仍然是一个重要安全问题[1]。口服给药不规范不仅影响治疗效果，还可能引发医疗纠纷，更甚者会对患者的生命安全造成影响，护士作为口服给药的直接执行者,风险暴露概率最高[2-3]。护士年资是影响给药错误的重要因素,工作年限低于5年的护士给药错误发生率最高[4]。因此，对年资较低的护士进行给药培训非常重要，尤其新入职护士。情景模拟培训是指模拟真实的临床情景，利用高仿真模拟人或标准化患者表现出相应的症状和体征，鼓励学员充分应用其知识和技能进行应对，以提高学员决策能力、临床思维能力，最大限度降低其在今后临床工作中发生错误的可能性。浙江医院护理部在新入职护士临床教学中增加了安全给药情景模拟培训，以期为临床安全用药提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：医院新入职的应届毕业生，取得护士执业资格证书；在未来的12个月没有离职的打算。排除标准：因病假、产假等原因不能参加现场授课及培训者。符合纳入和排除标准的护士192人，按实施安全给药情景模拟培训前后进行分组，2017届87名新入职护士作为对照组，2018届105名新入职护士为观察组。两组新入职护士一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组新入职护士一般资料比较 人数(%)

1.2 培训方法

1.2.1对照组

采用常规培训。即新入职护士在岗前培训时进行理论和分组操作培训，再进行为期3个月临床实践。培训地点为模拟教学中心教室。理论培训内容包括法律法规、安全给药、护理操作理论培训等。其中安全给药培训根据《临床护理实践指南》[5]和浙江省护理操作标准，对新入职护士集中进行口服给药标准作业程序理论培训2学时，观看安全给药视频1学时。分组操作培训内容包括生命体征监测、心肺复苏、静脉输液及安全给药操作等，其中安全给药操作培训内容包括给药操作流程，患者情况、药物名称、剂量、用法、给药时间的核对流程等，时间为4学时。将新入职护士分为7组，每组12～13人，每组安排1名带教老师指导。临床实践在临床带教老师指导下进行，内容包括岗位职责、专科护理、护理操作、应急预案等，其中给药方面临床实践重点是患者身份识别制度和给药查对制度的落实，熟练掌握给药操作流程。临床实践3个月后，在独立上岗前进行理论和操作考核，包括口服给药操作的考核和评价。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加安全给药情景模拟培训，即在带教老师指导下新入职护士临床实践3个月后参加安全给药情景模拟培训课程。根据美国匹兹堡大学模拟教学中心模拟教学师资培训课程(ISIM)设置安全给药情景模拟培训课程内容及时间[6-7]，安全给药情景模拟培训课程内容及时间安排见表2。105名新入职护士分为15组进行培训，培训时间设置在8:00-12:00及13:30-17:30，每半小时为1个培训时间段，每个培训时间段可以预约7名新入职护士，扫二维码进行预约。新入职护士提前1 d根据自己的情况在培训时间预约安排表上选择合适的培训时间，每人20 min。在独立上岗前进行口服给药操作的考核和评价。

1.2.2.1 场地及教具准备

选择模拟教学中心的7间模拟病房。模拟病房设施包括病床、床头柜、椅子、床头卡等。7位标准化患者提前1 d进行培训，培训内容包括模拟给药的案例、如何配合扮演患者。7位带教老师提前2 d集体备课，统一教案。培训教具为治疗车、口服药5片、医疗电子扫描枪(PDA)、一次性杯子(装好温水)、吸管、纸巾，5片口服药为安博维(厄贝沙坦)、西力欣(头孢呋辛酯)、络活喜(苯磺酸氨氯地平)、波立维(硫酸氢氯吡格雷)、阿司匹林。突发情景设置：口服药的药名及剂量和医嘱单不符，模拟医嘱是安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪)，口服药是安博维，西力欣片剂医嘱单上是500 mg，口服药是250 mg；口服药执行单上患者姓名“王福堂”、住院号“5100073”，与患者腕带(患者姓名“王福美”、住院号“5100703”)上的信息不符等。

表2 安全给药情景模拟培训课程内容及时间安排

1.2.2.2 课程实施

实施情景模拟培训时，每个模拟病房只能进1名新入职护士。根据表2，情景模拟培训老师开场介绍，每名新入职护士对1位标准化患者进行情景模拟给药操作，在护士帮助患者服药时，药物为临床上真实的药物,标准化患者说“我已经服下药物了”代表患者已服完药物，标准化患者说等会儿再吃，老师观察新入职护士是否做到服药到口；在突发情景操作训练中，观察新入职护士有无仔细正确核对患者信息，是否发生给A患者(王福美)服了B患者(王福堂)的药物差错；观察新入职护士有无正确核对药物名称和剂量，是否发生给标准化患者服了错误的药物或错误的剂量。新入职护士做完给药操作后，老师遵照模拟教学GAS模式进行反馈。收集(gather，G)，老师聆听新入职护士的看法和感受，让新入职护士叙说刚才口服给药的过程。分析(analyze，A)，老师帮助新入职护士对自己口服给药的行为进行分析性思考和反思，根据教学目标帮助新入职护士分析正确的步骤和错误之处。总结(summarize，S)，帮助新入职护士掌握和回顾正确的给药作业标准。让新入职护士总结2点自己印象深刻做得正确的方面，以及2点以后在工作中需要改进的方面。老师帮助新入职护士进一步强化口服给药标准作业程序，让新入职护士把正确的给药标准行为带到临床上，保障患者的安全。最后要求每位新入职护士参加培训后须保密，不能告诉其他未参加培训的新入职护士，以保证安全给药情景模拟培训顺利进行。

1.3 质量控制

带教老师纳入标准为从事护理工作时间≥10年，主管护师及以上职称；承担新入职护士培训时间≥3年；有丰富的临床带教经验。7位带教老师均为经医院选拔的总带教，共同负责两组新入职护士培训。带教老师均参加了美国匹兹堡大学模拟教学中心ISIM课程，美国Paul E.Phrampus教授亲自执教培训，并获得模拟教学导师证书。

1.4 评价方法

收集两组新入职护士独立上岗前口服给药操作评价(安全给药评价)和考核成绩，同时收集观察组新入职护士中文版Jeffries模拟教学设计量表(SDS)资料，其中口服给药操作评价和考核是在模拟教学中心教室应用模拟人进行，每间教室仅允许1名新入职护士进行考核。

1.4.1安全给药评价

根据美国医院预防给药错误指南和相关文献[6-7]设计安全给药评价表，包括核对药名正确、核对药物剂量正确、患者身份识别正确、给药前评估变态反应史、服药到口、知晓药物的作用与不良反应共6个条目，每个条目以“正确”或“不正确”表示。

1.4.2口服给药操作考核

根据《临床护理实践指南》[5]设计，内容包括仪表、用物准备、患者评估、给药前核对、给药中核对、给药后核对、协助患者服药、用物处置、洗手记录、观察药物不良反应共10个考核内容，总分为100分，80分为合格。

1.4.3SDS

采用SDS评估情景模拟培训的教学设计、教学方案以及教学质量水平。SDS由朱芬芬等[8]翻译，具有良好的信度和效度，其Cronbach’sα系数为0.948，内容包括目标与信息、支持、解决问题、引导性反馈、仿真性5个维度共20个条目。量表采用5级评分,选项依次为完全不同意、不同意、不确定、同意、完全同意，相应的评分为1～5分,得分越高，评价越高。同意率为同一维度条目中选择同意和完全同意的百分比。观察组在情景模拟培训后采用扫描微信二维码的方式填写调查量表。

1.5 统计学方法

采用Epidata 3.1软件建立数据库，进行双人录入核对，以保证数据录入的准确性。应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用(均数±标准差)进行描述，组间考核得分比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分比进行描述，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新入职护士安全给药评价比较

观察组新入职护士安全给药评价正确率高于对照组，见表3。

表3 两组新入职护士安全给药评价 人数(%)

2.2 两组新入职护士口服给药操作考核得分比较

观察组新入职护士口服给药操作考核得分为(96.10±1.33)分，对照组得分为(84.84±5.17)分，经比较，t=19.794，P<0.01。

2.3 新入职护士对情景模拟教学设计评价

参加安全给药情景模拟培训的105名新入职护士SDS评价较高，5个维度同意率达到96.2%～99.0%，见表4。

表4 新入职护士SDS的评价(n=105)

3 讨论

3.1 安全给药情景模拟培训能提高新入职护士的安全给药实践能力

口服给药常规培训方式采用理论授课、操作练习的方式，新入职护士仅掌握此项操作的步骤和方法，不能有效与临床实践进行结合，易造成理论与实践相脱节的情况，也易忘记操作步骤而发生给药错误。安全给药情景模拟培训重在情景的模拟，给新入职护士提供了一个仿真的临床给药情景，可以让新入职护士“亲临”真正的临床实践，以实际工作的态度应对，而情景模拟中的患者为标准化患者，即非真实患有疾病的患者，模拟操作即使发生错误可能也不会对患者造成伤害，可使新入职护士大胆地参与练习，从而提高了护士给药操作参与性。情景模拟课程具有严格的步骤和时间安排，从开场介绍、口服药物核查、患者身份核查、患者评估、药物宣教、服药到口到最后的反馈，每一步有时间的规定，课程连贯紧凑。课程的最后一步反馈环节，通过老师GAS结构式的引导,新入职护士清晰地知道自己的错误且印象深刻，在之后的临床工作中能够举一反三，融会贯通。同时，安全给药情景模拟培训中突发情景设置，锻炼新入职护士面对临床突发情景的应对能力，进而增加了新入职护士独立上岗后面对突发情况的处理经验，从而保证了给药安全性。本研究结果显示，观察组新入职护士安全给药评价中核对药名正确、核对药物剂量正确、患者身份识别正确等正确率高于对照组，同时观察组口服给药考核得分高于对照组，经比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。说明安全给药情景模拟培训方案可提高新入职护士的安全给药实践能力，与Brannan等[9]和Silveira等[10]的研究结果一致。

3.2 新入职护士对情景模拟培训评价较高

Cart等[11]检索了25篇有关仿真模拟教学的研究，认为高仿真模拟除了能巩固学生的护理技能外，还能增强其自我效能感、满意度、自信心和评判性思维。学生反馈该教学法能让人感觉置身于病房实习一般，模拟患者的真实感让其能更为认真地参与学习[12-14]。本研究中的模拟教学课程根据美国匹兹堡大学ISIM设置，教学目标根据美国医院预防给药错误指南[6]等相关文献和《临床护理实践指南》口服给药操作标准进行设计，具有合理性和科学性。安全给药情景模拟培训安排于模拟教学中心，和临床病房具有相同的设施、相同的口服药和发药工具；而标准化患者也让新入职护士体验了在真实临床环境中进行给药操作的感觉，具有较好的仿真性。安全给药情景模拟培训时，特意设置了突发情景，如患者姓名错误、药物名称错误、药物剂量错误等，使新入职护士通过培训后印象非常深刻，具有一定实用性。在情景模拟培训课程中，老师是引导者，在新入职护士操作前，老师会进行开场介绍，消除新入职护士的恐惧心理；在操作过程中遇到困难时，老师会适时地对新入职护士进行提示，帮助新入职护士顺利完成情景模拟操作，提高了新入职护士的参与性，同时增加新入职护士的主动性。本研究结果显示，105名新入职护士对此次情景模拟培训的评价较高，SDS 5个维度20个条目得分均高于4分，同意率在96.2%～99.0%。说明新入职护士对情景模拟培训评价较高。

3.3 本研究不足

本次研究存在一定的不足之处。首先，本研究为单中心研究，且样本总量较少，尚缺乏足够的证据以证明上述观点。其次，因国内安全给药评价方法研究较少，故本研究在引用相关国内外文献基础上自行设计安全给药评价表以评价新入职护士的给药安全，此表信效度方面有待进一步研究论证。因此，希望今后在本研究的基础上，通过大样本、多中心、前瞻性研究，对模拟教学的培训效果作进一步论证。