老年住院患者跌倒伤害的危险因素研究

陈海莲，陈 曦，华海平，靳辞辞，黄 鑫

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

随着社会人口老龄化的发展，老年住院患者跌倒已成为医护人员以及患者家属所要面临的重要安全问题之一。国际医疗机构认证委员会(JCI)将识别患者安全风险列入国际患者安全目标。跌倒已成为65岁以上老年患者的主要伤害，37.5%跌倒患者存在服药史和活动受限，其中25%患者出现严重的跌倒伤害，如骨折、颅脑损伤[1]。约30%院内跌倒事件引起了不同程度的物理损伤，这不仅增加患者的住院费用，延长患者的住院时间，更降低了老年患者的生活质量和康复信念[2]。2016年全国疾病监测系统死因监测数据显示，我国65岁及以上老年人跌倒病死率为50.02/10万，且随着年龄的增长,跌倒病死率呈急剧上升趋势，跌倒死亡是65岁以上老年人群因伤害致死的第一位死因[3]。本研究通过对65岁以上住院老年患者发生的跌倒事件进行回顾性分析，探究跌倒伤害程度及危险因素，以期为降低跌倒伤害程度、保证患者安全提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：浙江大学医学院附属第二医院住院期间跌倒患者，年龄≥65岁。排除标准：跌倒伤害事件不发生于病区护士可控范围内，如外出检查或请假外出时发生的跌倒；跌倒伤害经过不清晰，无法进行数据分析的患者。2014年1月至2019年12月，符合纳入和排除标准患者161例。

1.2 方法

1.2.1调查工具

结合临床特点设计调查表，内容包括性别、年龄、住院科室、跌倒危险分级、跌倒时间、跌倒地点、致跌倒首要原因、跌倒伤害程度。跌倒危险分级采用Morse跌倒评估量表[4]评估，0～44分为低中危，≥45分为高危。致跌倒首要原因根据Morse跌倒评估量表分为超过一个医学诊断、使用行走辅助器具、使用特殊药物、意识状态改变、步态虚弱及平衡改变，考虑不良环境因素的直接作用，增加不良环境因素为致跌倒首要因素，包括地面湿滑不平整等。跌倒伤害程度采用跌倒后的受伤害程度参考安全性事件分级(National Patient Safety Agency，NPSA)[5]评估，无：没有伤害；轻度：任何需要额外观察或监护治疗的患者安全事件，以及导致轻度损伤，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀和疼痛；中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性伤害，如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤和血肿；严重：任何出现持久性伤害的患者安全性事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤和心搏骤停；死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。

1.2.2调查方法

通过医院护理不良事件呈报系统，结合患者跌倒事件经过的研读，按调查表提取调查对象的临床资料。

1.2.3统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析与处理，数据采用频数、百分数表示，并采用非参数检验、二分类Logistic回归进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年住院跌倒患者一般资料及跌倒不同伤害程度危险因素的单因素分析

本组161例患者发生跌倒，跌倒伤害程度中无伤害60例、轻度伤害46例、中度伤害34例、重度伤害21例，未发生因跌倒致死亡病例。在不同跌倒伤害程度中，无伤害和轻度伤害不需要或只需要简单观察治疗，且不影响患者住院时间；中度伤害和重度伤害需要增加较多的治疗，如缝合、手术等，导致患者住院时间的延长。因此，将跌倒伤害程度中无伤害或轻度伤害的患者106例归为一组，中重度伤害的患者55例归为另外一组。老年住院患者一般资料及跌倒不同伤害程度危险因素的单因素分析见表1。

表1 老年住院患者一般资料及跌倒不同伤害程度危险因素的单因素分析 例(%)

表1(续)

2.2 老年住院患者跌倒伤害程度危险因素的多因素分析

Logistic回归分析变量名称及赋值见表2。危险因素的多因素分析结果见表3。

表2 Logistic回归分析变量名称及赋值

表3 老年住院患者跌倒伤害程度危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年住院患者跌倒伤害现况分析

本研究结果显示，在161例老年住院跌倒患者中，跌倒伤害程度中无伤害60例、轻度伤害46例、中度伤害34例、重度伤害21例。同时，男性患者跌倒发生高于女性患者，跌倒易发生于较年轻老年患者，内科患者跌倒发生高于外科患者，跌倒危险分级能较好的预测跌倒发生，高危患者更易发生跌倒，夜间跌倒发生高于白天，跌倒地点多为病室和卫生间。致跌倒首要原因有超过一个医学诊断、使用行走辅助器具、使用特殊药物、步态虚弱及平衡改变、意识状态改变及不良环境因素，其中步态虚弱及平衡改变导致跌倒发生最高，次之为使用行走辅助器具，第三为意识状态改变。从中提示，老年住院患者跌倒伤害偏轻，多为无伤害或轻度伤害，且呈现一定特点。

3.2 老年住院患者跌倒中重度伤害危险因素的分析

3.2.1年龄

本研究结果显示，跌倒致中重度伤害在65～75岁年龄段占比最高，为61.8%(34/55)，年龄越低发生中重度伤害的占比越高，OR=1.773，95%CI(1.186，2.650)。在中国医院协会将跌倒纳入十大安全目标管理的大背景下，医护人员使用各种量表对跌倒风险进行评估。所以，对高龄患者进行早期筛查、防跌倒宣教、照顾者陪护等措施的介入，能较好的预防高龄患者的跌倒伤害。低龄老人因刚从中年步入老年，大部分住院前身体状况良好，无明显体能虚弱，容易产生“不服老”的心理，而这种“不服老”的心理使其过高地估计了自己的生活自理能力，因此在从事能力范围以外的活动时更容易遭受跌倒意外。且低龄老年患者活动时多无家属陪同，患者对防跌倒宣教的重视程度不足，且某些高风险行为较难被筛查出，如Morse评分中高估自己能力、忘记自己受限制等，给低龄老年患者发生中重度跌倒伤害埋下隐患。因此，对于Morse评分≥45分，存在“不服老”心态的低龄老年患者，需加强患者及陪护的跌倒防范健康教育，提供安全就医环境，准确评定日常生活自理能力，帮助患者转变角色，使其认识到老年的行为特征；针对Morse评分<45分，但存在潜在致跌倒因素，如有头晕、心律失常等病史的低龄老年患者，也须有针对性地进行跌倒防范知识的宣教，安排陪护人员，落实各项跌倒防范措施。

3.2.2意识状态改变

本研究结果显示，意识状态改变所致跌倒发生较低，为11.2%(18/161)，但意识状态改变导致跌倒中重度伤害例数高于意识状态改变导致跌倒无伤害或轻度伤害例数，OR=6.575，95%CI(3.082，14.029)。意识状态的改变，多由疾病因素影响，本研究中导致跌倒伤害的意识状态改变主要有心源性疾病及神经源性疾病，可导致黑矇、短暂性脑缺血发作、阿斯综合征、迷走神经反射性晕厥等。但这类症状并非持续性症状，其可出现在住院期间的各个时间段，对预防造成了很大的困难。除疾病因素导致的意识改变外，在老年人完成下蹲、站起等动作时存在体位性低血压可能，可使收缩压下降<30 mmHg或舒张压下降<20 mmHg，导致意识丧失和姿势不稳[6]。老年患者意识改变发生跌倒时，难以控制先接触地面或障碍物的身体部位，并且无力抓扶辅助器具，这种缺乏自身保护的跌倒姿势使患者更容易发生血肿、挫裂伤、骨折等中重度伤害[7]。因此，需加强医护人员对有心脑系统疾病病史老年患者的评估和关注，并在改变体位后早期发现预警信号，如黑矇、头晕、心慌、胸闷、血压升高或降低等，及时提供合理的建议，实施防跌倒措施，避免发生跌倒伤害。对症状发作频繁的患者要求家属床旁陪护。

3.2.3步态虚弱及平衡改变

本研究结果显示，因步态虚弱或平衡能力改变所致跌倒比例为54.7%(88/161)，中重度伤害组因步态虚弱或平衡能力改变所致跌倒占比较高，达到65.5%(36/55)，OR=3.192，95%CI(1.857，5.486)。人类的平衡能力分为静态平衡和动态平衡两种，平衡能力受损被视为老年人跌倒发生的一个重要预警信号[8]。研究表明，随着年龄增加，下肢肌肉力量减弱将导致平衡下降、步态异常、活动减少[9]。本研究回顾老年患者跌倒事件经过，发现部分患者存在“腿发软”“不能动了”“抬不动腿”“失去平衡”等；另外，老年患者排便时呈现出一种“后坐式”的下蹲姿势，并且下肢各关节较早出现制动，站起时也以“后坐式”的方式从最低点站起，暴露出下肢蹬伸力量不足的缺点，老年人完成蹲起动作时对动作的控制能力弱，易出现跌倒[10]。这种伴有抬腿及迈步幅度降低、关节活动度下降的老年虚弱状态，使患者在面对环境改变或体位改变时，不能通过及时的步态及姿势调整来保持体态平衡，发生不能控制姿势的跌倒，从而更易发生中重度伤害。因此，需要为老年患者提供安全的就医环境，避免鞋底过厚过软，保证坐便器高度适中、保持地面平整干燥、减少活动路径上的障碍物。同时在康复师指导下对患者进行步态及平衡力训练[11]，提高下肢力量及核心稳定性，以纠正虚弱状态，提升平衡能力，预防跌倒伤害。

3.3 本研究的局限

研究结果显示老年住院患者跌倒伤害程度总体较轻，多为无伤害或轻度伤害，但年龄(低龄)、意识状态改变、步态虚弱及平衡改变是导致老年住院跌倒患者伤害加重的危险因素。但本研究样本量偏小，且为单中心数据，存在一定的局限性。未来可进行多中心大样本量的研究，以进一步验证本研究结果。