互联网+双向反馈模式在居家腹膜透析患者健康教育中的应用研究

唐富琴，孙海英，赵沁怡，冯海亚，徐丽丽，冯莉梨

1.台州市中心医院(台州学院附属医院)，浙江台州 318000；2.台州医院，浙江台州 317000

随着人们健康意识的增强，选择居家康复的慢性病患者健康需求也更加强烈，这就要求医疗机构创新护理服务模式，使居家患者能得到同质、持续、可及的健康服务[1]，以满足其不断增长的健康需求。腹膜透析是慢性肾衰竭的主要治疗方法之一,具有设备简单、操作易于掌握、保护残肾功能、降低血源性交叉感染、不用全身肝素化、内环境相对稳定、治疗费用低、可居家治疗和对患者工作及生活影响相对较小等优势[2]。但由于居家操作不当、居家环境不符合要求、医院没有对居家患者做到规范操作指导等原因，导致居家腹膜透析存在诸多的问题，进而引发各种并发症[3]。因此，需要创新健康教育方式，提高健康教育成效。在互联网快速发展的今天，以互联网平台为载体的健康教育具有形象生动、图文并茂、内容多样、专业性强 、隐私性好等特点[4-5]而被广泛应用。双向反馈护理模式是护患双方互相对护理过程中的需求进行沟通及满足的过程，可以切实改善患者生活质量，提升患者自我管理能力[6]。根据“健康中国2030”规划纲要中提出的“创新互联网健康医疗服务模式，持续推进覆盖全生命周期的健康管理一体化的国民健康信息服务”的要求[7]，台州市中心医院(台州学院附属医院)以云随访及医惠护理信息系统为载体，建立互联网+双向反馈模式，并对居家腹膜透析患者开展多元化的健康教育，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：台州市中心医院(台州学院附属医院)肾内科出院患者，确诊为慢性肾衰竭，行居家腹膜透析，疗程≥6个月；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：合并严重心、脑、肺等疾病。脱落标准：患者主动退出研究，腹膜透析期间死亡或失访者。根据样本量计算公式：n=2σ2×f(α,β)/(μ1-μ2)2，得出样本量62例。2018年3月至2019年2月，符合纳入和排除标准的患者67例，干预期间因死亡脱落1例、主动退出1例，最终纳入65例。65例患者中男39例、女26例；18～60岁34例，>60～75岁26例，>75岁5例；初中及以下38例，高中20例，大专及以上7例；已婚59例，离异或丧偶6例；与家人一起居住51例，独居14例。

1.2 健康教育方法

1.2.1互联网+健康管理团队的建立

成立院级互联网+健康教育管理团队，成员为腹膜透析专职医生2人、腹膜透析专科护士2人、个案管理师1人、临床药师1人、护士长1人、护理研究生2人、康复师1人、心理咨询师1人和营养师1人。其中腹膜透析专职医生负责患者诊疗计划的制定和调整，腹膜透析专科护士和个案管理师负责患者的个体化随访，临床药师负责个性化用药指导，营养师以及康复师负责定期对患者饮食、运动方案进行调整指导，护理研究生负责数据的收集及分析，心理咨询师负责对患者的不良情绪进行疏导,护士长负责对互联网+健康教育的开展进行统筹和指导。

1.2.2专病专访系统的构建

参考相关文献[8]，自行设计专病专访系统的模块，主要包括患者建档、随访计划、随访规则、表单、备注专栏、一对一语音对话及数据统计等，植入到医院云随访平台中，同时与医院病案系统对接，其中患者建档、随访计划通过医院病案系统和专病专访表单自动获取每例患者资料。

1.2.2.1 随访规则

专病专访系统设置自动推送频率，系统在患者出院后第8天第1次向患者手机端推送专病专访表单，第9天由腹膜透析专科护士或个案管理师对反馈信息进行查阅，针对存在的问题及时进行线上指导，之后每月1次随访前自动提醒医护人员按时随访直至患者痊愈或死亡。每次的随访内容要求患者针对最近1次透析液量、浓度、透析方式、时间等进行专病专访表单的填写。

1.2.2.2 专病专访表单

表单内容包括患者一般资料(系统通过医院病案自动获取)，居家透析方案(透析液量、浓度、透析方式、时间等)，24 h尿量，24 h超滤量，血压，净体质量，透析管出口处情况(有无红肿、分泌物、肉芽等)，睡眠情况，社会回归和活动情况，用药情况，饮食和排便情况，有无下肢水肿，有无胸闷，有无皮肤瘙痒，有无疲乏等。

1.2.2.3 备注专栏

备注专栏可以留言表单未涉及的内容，系统自动反馈到腹膜透析专科护士、个案管理师的系统后台，系统显示红色异常状态以便提醒腹膜透析专科护士、个案管理师及时回复，若需要立即在线咨询可以通过腹膜透析中心的专用电话联系。

1.2.2.4 一对一语音对话

一对一语音对话主要为线上语音通话功能，通过语音通话了解患者居家腹膜透析等相关情况，患者通过语音通话反馈居家腹膜透析中存在的问题，医护患多方通过一对一语音对话及时调整或改进居家护理措施，以保证有效的居家透析。

1.2.2.5 数据统计

系统后台设有随访异常率、随访途径、随访次数、随访结果等统计项目，通过云随访平台的统计中心进行统计，数据仅限于医护人员查阅。

实践过程中，工作面直接顶因局部垮落造成封闭空间设置失败时有发生，严重影响充填开采生产效率的提高。因此，本文揭示工作面顶板失稳机理，利用数值模拟方法，研究并确定了顶板稳定的影响因素参考值，对丰富充填采煤控制覆岩移动理论和指导充填开采实践具有重大意义。

1.2.3互联网+双向反馈模式实施

给予为期6个月的互联网+双向反馈模式的健康教育。腹膜透析专科护士指导患者进行手机端台州市中心医院微信公众号的绑定，患者出院后由云随访专病专访系统自动发送专病专访表单至患者手机端，在公众号首页上可以直接点击阅读和填写表单反馈；无法绑定医院微信公众号的患者，系统将通过短信的形式推送到留档的手机号码，患者可以直接点击推送的短信进行表单填写反馈。对于未填写表单或者无法熟练使用手机者，腹膜透析专科护士会通过电话随访，协助患者在云随访平台上填写表单。患者出院后在微信、短信等提醒下进行第1次表单填写，填写完毕后，个案管理师对平台资料进行汇总分析，结合患者病情转归和康复情况，制定再随访方案。利用云随访专病专访系统的一对一语音对话功能，通过平台进行线上咨询，团队根据随访结果将需要图文或视频等线上咨询解答的患者纳入微信群，在微信群里共同解答问题。腹膜透析专科护士和个案管理师负责对患者问题进行解答，每月进行1次线上一对一语音对话式个性化再随访，将团队成员编制的相关宣教资料和录制的居家护理视频等通过云随访专病专访系统推送给患者，内容为腹膜透析操作及相关知识，包括透析环境指导、透析液储存指导、并发症观察和处理、用药指导、营养与康复指导、检查检验复查时间和线上查询结果指导、复诊预约、根据疾病需要进行专科医生在线咨询预约等。腹膜透析专科护士或个案管理师在患者出院后2周内进行效果评价，根据效果评价及实验室结果，腹膜透析专科护士或个案管理师通过云随访平台的一对一语音对话功能线上指导。患者因死亡、肾移植或改行血液透析等停止腹膜透析后给予结案。互联网+双向反馈模式实施流程见图1。

1.3 评价指标

腹膜透析专科护士负责收集实施互联网+双向反馈模式健康教育前后患者理论掌握程度与实践操作成绩；腹膜透析专职医生负责收集实验室指标及腹膜炎发生率。

1.3.1理论与操作技能成绩

干预前(出院前)及干预后(实施互联网+双向反馈模式健康教育6个月后)由腹膜透析专科护士对患者进行理论和操作技能评估，理论和操作技能评估采用自行设计的理论知识及实践操作评分表，Cronbach’sα系数为0.909。理论知识为选择题，包括居家腹膜透析环境要求、腹膜透析液保存条件、腹膜透析操作和理论知识、透析管的管理、饮食控制、并发症预防与处理等8项34题，均为多选题，满分100分。操作技能共7项，满分50分，其中洗手方法5分、更换透析液20分、碘伏帽使用5分、透析管出口处护理5分、透析液加温方法5分、洗澡时管路保护5分、管路脱落或接头污染处理5分。得分越高说明其对健康教育内容掌握程度越高。

图1 互联网+双向反馈模式管理流程图

1.3.2实验室指标

实验室指标包括白蛋白、血钙、血磷、血红蛋白。由腹膜透析专职医生监测患者出院前和出院1个月、3个月、6个月的实验室指标。

1.3.3腹膜炎发生率

统计研究期间(实施互联网+双向反馈模式健康教育6个月内)居家腹膜透析患者的腹膜炎发生率。腹膜炎诊断标准参照国际腹膜透析协会指南，符合以下3项中的2项或以上者诊断为腹膜炎：有腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热等腹膜炎的症状和体征；透出液中白细胞计数>100×106/L，其中中性粒细胞计数>50%；透出液涂片或培养病原微生物阳性[9]。根据2016年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读中提出腹膜炎发生率的控制标准[10]，每个腹膜透析中心每年腹膜炎总发生不应该超过0.5次/人。

1.4 统计学方法

运用SPSS 21.0软件，统计数据经双人录入。计量资料采用均数、标准差进行统计描述，对于患者的理论与操作成绩采用配对样本t检验；采用重复测量方差分析比较患者干预前和干预后1个月、3个月、6个月的各项实验室指标数值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后患者理论与操作技能成绩的比较

实施互联网+双向反馈模式干预前后，患者的理论与操作技能成绩比较见表1。

表1 干预前后患者理论与操作技能成绩的比较(n=65)

2.2 不同时间点患者实验室指标值的比较

患者干预前和干预后1个月、3个月、6个月的白蛋白、血钙、血磷、血红蛋白实验室指标值比较见表2。

2.3 干预期间患者腹膜炎发生情况

在实施互联网+双向反馈模式健康教育后，6个月内有4例患者发生腹膜透析相关性腹膜炎4次，腹膜炎发生率为0.06次/人(4/65)。

3 讨论

3.1 互联网+双向反馈模式健康教育提高了居家腹膜透析患者的理论及操作水平

Wu等[11]研究表示，传统健康教育由于缺乏有效的双向交流平台、科学的反馈和评价机制，虽然护士反复宣教，出院患者和门诊患者只能记住50%～60%的健康宣教内容。腹膜透析患者刚出院时由于操作不熟练、环境改变、缺乏经验等原因，对护理服务需求更频繁[12]，传统健康教育模式无法满足。互联网+双向反馈模式是依托互联网平台，以患者为中心，采用护患双向交流反馈方式，让患者能将居家腹膜透析中遇到的问题及时反馈，护理人员也能够动态掌握患者情况，护患之间由原来的单向交流转换为双向互动，能及时有效地指导和解决居家腹膜透析患者遇到的问题，如饮食和水盐控制、透析操作能力和并发症的管理等问题，使居家腹膜透析患者的安全性得到了更好的保障。本研究结果显示，患者理论成绩从干预前(80.88±5.08)分提高至干预后(83.75±4.02)分，操作成绩从干预前(44.69±1.83)分提高至干预后(45.32±1.40)分，差异有统计学意义(P<0.01)。说明互联网+双向反馈模式健康教育提高了居家腹膜透析患者的理论及操作水平。

3.2 互联网+双向反馈模式健康教育改善了居家腹膜透析患者的实验室指标

延伸护理有效地突破了护理服务仅局限于住院患者的约束，在患者出院后的治疗与康复中发挥重要作用。随着出院时间延长，长期居家透析治疗患者的治疗依从性逐渐降低，如不合理饮食、不按时服药,导致出现营养不良、贫血、低蛋白血症、高磷血症等情况[13]。而对营养不良给予准确评估决定着干预治疗的及时性[14]。本研究通过团队和专病专访系统的构建，与互联网+双向反馈模式管理相结合，进行每月1次的线上随访，团队成员亦可通过互联网平台及时查看患者各项指标变化，了解患者居家腹膜透析实施情况和治疗效果；双向反馈模式通过云随访平台+微信群实现及时反馈，有利于医护患之间互动、交流，进而对患者的自我护理、饮食管理、用药情况、实验室检查等方面提供个性化的指导，实现了跨科室、跨医疗组的协作,同时实现对每例进入平台管理的患者进行监测管理,有利于全面、准确掌握患者的情况，及时发现并处理异常问题，从而改善了患者实验室指标值。本研究显示，患者主要的实验室指标值均较干预前有所好转，进一步两两对比，可得出白蛋白数值变化在出院后6个月与出院前差异有统计学意义，血钙、血磷以及血红蛋白数值变化在出院后1个月、3个月、6个月与出院前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。说明互联网+双向反馈模式有效改善了实验室指标值，从而改善患者营养状况及乏力、皮肤瘙痒等不适，使患者得到了更优质的延伸护理服务。

表2 不同时间点患者实验室指标值的比较(n=65)

3.3 互联网+双向反馈模式健康教育能降低居家腹膜透析患者腹膜炎发生率

腹膜炎的发生率在不同国家和地区通常有较大差异[15]。本研究中6个月内患者腹膜炎发生率为0.06次/人，较2016年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读中的控制标准更低。腹膜炎的发生原因有患者健康安全意识薄弱、相关知识掌握不熟练、环境消毒和物表清洁不当、低血钾、腹泻等[16]，如按以往单向健康宣教，患者自我管理能力较差。随着科技发展，互联网的应用，医护患通过互联网信息化交流平台进行线上交流，实现实时反馈问题、实时解决问题，从而提高居家腹膜透析患者理论与操作技能水平，进而避免了不良行为，降低腹膜炎的发生率。