医学营养治疗对老年2型糖尿病分级能量膳食管理的有效性研究

俞卫华，卞月梅，吴 都，王春宝

1.杭州市五云山疗养院，浙江杭州 310008；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江杭州 310013

随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国老年糖尿病的患病率及并发症的发生率呈快速上升趋势，成为严重危害健康的重要慢性非传染性疾病[1]。医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)是糖尿病综合治疗的基础，是患者进行自我管理及支持的重要环节[2-3]，能够纠正患者已发生的代谢紊乱，减轻β细胞负荷，延缓并减轻糖尿病及其并发症的发生和发展，提高患者生活质量[4]。目前，临床上对住院老年2型糖尿病患者进行MNT常采用“主食称量、副食分级”的膳食管理，具有糖尿病膳食制作简单化及科学化、节省人力和时间、提高就餐率和满意度、饮食治疗配合好等优点[5]。但许多MNT的研究是追踪所有能量级患者饮食管理的综合控糖效果，并未对不同能量级进行细化的研究，导致MNT在不同能量级营养干预的有效性和可操作性不够明确。为此，本研究按能量推荐量对患者进行细化的分级营养管理，观察MNT对不同能量级老年糖尿病患者血糖水平的影响，以期为临床上实施更好的营养管理路径提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究项目经杭州市五云山疗养院伦理委员会批准。纳入标准：杭州市五云山疗养院疗养患者，年龄≥60岁，符合WHO对2型糖尿病诊断及分型标准[6]，病程在1年以上且病情稳定，疗养时间≥2周；排除患有糖尿病严重并发症、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、近期有急性感染；患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。脱落标准：患者干预过程未配合完成营养治疗，失访。2018年12月1日至2019年6月1日，符合纳入标准的患者89例，营养师根据患者情况计算每日能量推荐量,每日能量供给=理想体质量×能量系数，其中理想体质量=身高(cm)-105,能量系数根据患者的体型、劳动强度等推算[7]。根据患者能量分级情况进行分组，A组30例、B组32例及C组27例，干预过程未发生脱落病例。A组：男28例，女2例；年龄60～85岁，平均年龄(71.13±6.60)岁；病程6～14年，平均(9.63±1.97)年；体质量57～83 kg，平均(67.97±6.71)kg；身高155～176 cm，平均(164.93±4.20)cm；BMI 20.66～30.49，平均(25.02±2.67),其中超重12例、肥胖4例、体型正常14例；卧床4例，轻体力劳动26例;能量系数20～25 kcal/(kg·d)，平均能量系数(20.11±1.38) kcal/(kg·d)。B组：男31例，女1例；年龄60～80岁，平均年龄(69.09±5.25)岁；病程6～15年，平均(9.31±2.12)年；体质量57～80 kg，平均(67.78±6.42)kg；身高169～177 cm，平均(171.77±2.22)cm；BMI 19.27～26.99 ，平均(22.98±1.92)，其中超重7例、体型正常25例；轻体力劳动32例；能量系数22～30 kcal/(kg·d)，平均能量系数(23.99±0.78) kcal/(kg·d)。C组：男25例、女2例；年龄61～80岁，平均年龄(70.56±5.27)岁；病程6～12年，平均(8.78±1.50)年；体质量61～79 kg，平均(69.26±5.32)kg；身高170～178 cm，平均(174.78±2.1)cm;BMI 19.47～26.4，平均(22.68±1.86)，其中超重6例、体型正常21例；27例均为轻体力劳动；能量系数25～30 kcal/(kg·d)，平均能量系数(26.78±1.11) kcal/(kg·d)。3组患者的一般资料(除身高、体型、能量系数)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

3组患者均执行内分泌科医生开具的常规口服降糖药治疗方案，药物种类包括二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮、格列本脲等，干预期间用药方案维持不变；予常规健康宣教，内容包括糖尿病病因与临床表现、低血糖的预防、并发症的危害、血糖的监测、药物治疗、运动指导等，其中运动指导强调以缓和、安全、强度较低的运动为主，如散步、太极拳、八段锦等，每日运动15～40 min。营养师对患者实施2周的院内MNT及3个月的出院后居家膳食指导。方法：根据中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[8]为患者制订不同能量级糖尿病食谱，食谱特点为能量密度高、富含膳食纤维且低血糖生成指数(GI)，碳水化合物、蛋白质、脂肪供能占比45%～60%、15%～20%、25%～35%。

1.2.1A组

A组患者能量分级为4 200～5 040 kJ，给予食谱以5 040 kJ(1 200 kcal)为标准制备饮食，其中谷薯类150 g、蔬菜类400 g、水产畜禽瘦肉100 g、豆类15 g、蛋类50 g、浆乳类250 g、油脂类20 g。

1.2.2B组

B组患者能量分级为5 460～6 720 kJ，给予食谱以6 300 kJ(1 500 kcal)为标准制备饮食，其中谷薯类200 g、蔬菜类500 g、水产畜禽瘦肉125 g、豆类15 g、蛋类50 g、浆乳类300 g、油脂类25 g。

1.2.3C组

C组患者能量分级为7 140～8 400 kJ，给予食谱以7 560 kJ(1 800 kcal)为标准制备饮食，其中谷薯类250 g、蔬菜类500 g、水果类100 g、水产畜禽瘦肉150 g、豆类15 g、蛋类50 g、浆乳类300 g、油脂类25 g。

1.2.4干预过程中质量控制

患者住院疗养期间，医院食堂设立糖尿病餐桌，餐桌上张贴正能量营养警示语,放置食谱菜单以及能量标签，营养师陪同就餐，指导患者学会食物交换份表、三级糖尿病餐烹饪要领、手掌法重量估算等技能，指导患者采用“膳食纤维高的蔬菜—富含蛋白质和脂肪的食物—富含碳水化合物的主食”的进餐顺序，减慢就餐速度；患者出院后采取居家营养治疗，每2周电话随访1次，鼓励患者记录饮食日记，定期复诊。

1.3 观察指标

收集3组患者营养干预前及营养干预2周后空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 h PG)的实验室指标值，并收集3组患者营养干预前及营养干预3个月后糖化血红蛋白(HbA1c)的实验室指标值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析及处理。计量资料多组间比较采用方差分析或协方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；计数资料采用x2检验，设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前3组患者血糖实验室指标值的比较

干预前3组患者血糖实验室指标值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 干预前3组患者血糖实验室指标值的比较

2.2 干预后3组患者血糖实验室指标值的比较

干预后B组、C组患者FPG、2 h PG实验室指标值明显低于A组(P<0.05)，但干预后B、C两组间FPG、2 h PG及3组间HbA1c实验室指标值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 干预后3组患者血糖实验室指标值的比较

3 讨论

3.1 MNT在老年糖尿病患者中应用的优缺点

老年糖尿病患者病程一般较长，胰岛β细胞功能受损加重，血糖的变化常表现为整体血糖水平逐渐升高、血糖波动幅度较大、餐后易出现高血糖等，加上患者不合理的饮食及不规律的用药，容易导致血糖波动[9]。其中，2 h PG水平是糖尿病心血管并发症的重要预测因素，降低餐后2 h PG水平，可将心血管风险降低49%[10]。MNT是通过调整营养素结构来控制血糖，有助于纠正患者认识偏差，协助控制高血糖，减少糖尿病并发症发生,减少药物使用,维持患者理想体质量并预防营养不良的发生。MNT是糖尿病治疗的基础，是任何阶段预防糖尿病并发症和控制血糖水平必不可少的措施，但MNT对患者的认知及治疗依从性要求较高。研究表明老年2型糖尿病患者对糖尿病MNT的相关知识了解甚少，缺乏系统性的认识[11]。朱慧敏等[12]调查显示，约52.1%患者因各种原因无法执行医护人员给出的MNT方案，从而导致患者餐后血糖的波动，控糖效果不佳。

3.2 MNT更适用于能量级别相对较高的老年糖尿病患者进行短期血糖控制

本研究结果显示，干预后3组FPG、2 h PG比较，经协方差分析，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组患者FPG、2 h PG值明显低于A组，经LSD-t检验，差异有统计学意义(P<0.05)。说明MNT更适用于能量级别相对较高的患者进行院内短期血糖控制，这可能与能量分级有关。A组患者推荐能量分级为4 200～5 040 kJ，并给予对应的MNT。MNT对A组患者饮食管理后，为达到帮助其减轻体质量的效果而设置较低目标能量，但突然过度限制总能量，且A组患者体型超重或肥胖的患者相较于B组、C组多，食物总量较低，导致老年患者易产生饥饿感，同时A组患者能量系数相对B组、C组小，说明能量消耗少，进而不易明显降低患者FPG、2 h PG值，不利于短期血糖控制。B组患者推荐能量分级为5 460～6 720 kJ，C组患者能量分级为7 140～8 400 kJ，并给予对应的MNT，由于这两组能量对于老年患者比较适中，患者食物饱腹感强，且大部分患者体型正常，且能量系数相对A组大，说明能量消耗相对也大，进而更易降低患者FPG、2 h PG值，短期血糖控制相对较好。

3.3 MNT对各能量级老年糖尿病患者远期控糖效果一般

HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。本研究结果显示，3组HbA1c干预后变化不大，经协方差分析，差异无统计学意义(P>0.05)。分析其可能原因，糖尿病治疗多采用饮食控制、药物治疗、体育锻炼、健康教育及自我监测等综合性的治疗[13-14]，MNT只是其中一项治疗措施。随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，自我管理能力、运动能力及耐力均下降，因而MNT居家干预的有效执行存在一定的难度，因而远期控糖效果不明显。同时对老年糖尿病患者而言，HbA1c值在干预前及干预3个月后变化不大，本身就代表疾病没有进展，处于稳定状态。说明MNT对各能量级老年糖尿病患者远期控糖效果一般，但疾病稳定。

3.4 本研究不足

本研究根据能量等级进行分组，非随机对照研究，同时纳入例数较少，可能存在一定偏差，因此仍需大样本、随机对照研究来论证MNT对各能量分级老年2型糖尿病患者血糖管理的有效性。