基于RBRVS点数计酬在医院全面绩效管理中的应用

高录涛，朱玲玲

(解放军总医院第七医学中心，北京 100700)

借鉴美国“以资源消耗为基础的相对价值系数”(RBRVS，Resource-Based Relative Value Scales)[1]，本中心自2017年开始，实施以战略目标为导向，以工作量考评为基础，以分级分类考评为杠杆，统筹数量质量、效率效益、劳动强度和难度风险为核心内容的全面绩效改革，取得一定成效。

1 方法及流程

本着“全员参与、全面考核，多劳多得、优劳优酬，提升品质、提高质量，客观公正、奖惩分明”的原则，以RBRVS工作量点数为基础，以全面绩效考评为牵引，通过研发的全面绩效管理系统对中心所有单位和个人的工作行为和结果，做出全面准确的评价，并持续改进和提高。

1.1 工作量考核工作量考核包括诊疗项目和服务工作量两部分，通过RBRVS计算所有诊疗项目点数、协作点数、服务量点数以及专项奖励点数。一是梳理中心当前在用的所有诊疗项目(项目种类中不含药品、卫生材料和血制品)，在项目名称前增设国家标准代码，作为诊疗项目点数配置的基础。经统计，目前本中心在用的诊疗项目(包括可收费及部分不可收费项目)共计6386条。二是将CPT-RBRVS编码[2]与中心收费价表进行对照，在逐一分析项目内涵的基础上，依据医务人员的劳动价值点数(Work RVU)、专业责任风险点数( Professional Libility Insurance RVU)、器械设施类点数(Facility Practise Expense RVU)以及操作时间等因素[3]，分类配置中心开展的所有诊疗项目和协作点数。三是对门诊量、占床日数、出院人次等共性工作量，依据近三年历史工作量、人数、基期工时量等，使用数学模型测算并赋予工作量基准点数。四是根据医务人员姓名、工号，按月自动统计汇总每个医务人员所开展的诊疗项目点数、协作点数、服务量点数以及专项奖励点数，作为绩效基数。各系列人员点数计算办法如下。

1.1.1 医师系列人员 一是以医师操作的工作量为基础，将医师工作量评价的内容分为执行、研判、服务量三个部分。二是测算科室风险系数。手术科室运用数学模型和RBRVS中的技术风险点数(RVU)计算该类科室的风险系数[4]；非手术科室依据患者诊断、检查和检验强度、患者年龄等指标进行统计，通过判别分析、逻辑回归，计算非手术科室的疾病复杂程度系数(PCCL)；门急诊科室采用次均费用权重确定科室风险系数。三是通过RBRVS计算所有诊疗项目点数、协作点数和服务量点数。医师系列人员工作量点数=执行点数+研判点数+服务量点数×科室风险系数(备注：项目点数确定后，涉及医、护、技等共同完成的，其研判和协作系数，根据其实际操作情况设定)(表1)。

表1 部分医师诊疗及工作量项目点数配置

1.1.2 护理系列人员 护理人员除借鉴RBRVS和医师一样考评外，也对护理单元劳动强度和风险等级进行划分。一是利用经效度检验的量表，对护理单元进行打分评价；在信度高度可靠的前提下，运用中心化及层次分析法计算每一个护理单元的劳动强度与技术风险；二是依据护理单元各自的风险排位，将所有护理单元分级并建立相对应的等级系数[5]；三是将评价得出的等级系数与护理单元的工作量点数挂钩，量化评价各护理岗位的风险与劳动强度。护士系列人员工作量点数=执行点数+协作点数+服务量点数×护理单元分类系数[6](表2)。

1.1.3 医技系列人员 医技人员的绩效不再与收益挂钩，而是借鉴RBRVS点数对除材料收费以外的检查、治疗项目设定工作量点值。原则上人工劳动强度大、对操作人员技术和技能要求高的项目，点值设定就高，打破医技科室传统由于设备投入所带来的资源型绩效，将医技人员的绩效评价回归到工作数量、质量以及效率的提升上。医技系列人员工作量点数=执行点数+服务量点数(表3)。

表2 部分护士诊疗项目点数配置

表3 部分医技诊疗项目点数配置

1.1.4 窗口系列人员 窗口人员虽然受众面广但服务种类相对单一，主要借鉴RBRVS点值中的医务人员劳动价值(Work RVU)和风险(PLI RVU)点值，作为工作量点数赋值的参考。其中，挂号收费处主要考核挂号(退号)数量、收(退)费笔数；住院服务中心主要考核办理入院人次、缴押金笔数、结算人次；药学部主要考核窗口投药的医嘱条数、住院药房的摆药数量、静配中心的配液数量、制剂量等。窗口系列人员工作量点数=项目点数×工作量(表4)。

表4 部分窗口人员工作量点数配置

1.1.5 机关和职能科室人员 机关和职能保障科室由于工作内容和结果，具有可变性和不可对比性，加上机关事务繁杂，无法采用RBRVS点数计酬的方法进行量化评价，这也是多数医院绩效考评与分配的难点和空白点。综合国内外先进管理办法，采用改良的海氏三要素评价法[7]，即从知识水平、综合能力和责任风险三个维度，制定各系列岗位考核标准，通过按岗打分、按分定级、按级定效，科学确定各岗位层级差异，明确岗位说明书和关键考核指标，制定出体现岗位特点、工作强度和技术含量的工作量指标以及岗位的相对价值系数。其中，岗位价值系数是相对静态的，重在体现岗位和强调人的价值。机关和职能科室系列人员工作量点数=医院人均工作量点数×岗位定级系数[8](表5)。

表5 机关及职能科室人员岗位系数配置

1.2 全面绩效考评以中心战略目标为导向，以医疗、教学、科研、管理四大维度为牵引，以分级分类百项指标为杠杆，统筹数量质量、效率效益、内涵发展等核心要素，构建横向到边、纵向到底的全面绩效管理考评体系。首先，根据中心发展战略和年度工作重点，从医院指标库中遴选出关键指标，参照上年度数质量完成情况，分级分类制定年度 KPI[9]( Key Performance Indicator)和考评办法，年初以《绩效目标责任书》的形式下达；实际工作中，也可根据中心阶段性工作重点，对各级指标和权重实施动态管理。其次，科室根据中心目标，在与个人充分沟通的基础上，由科室与个人共同制定科室、组以及个人绩效目标。再次，按不同类别，分级分类建立内科、外科、医技、护理、保障科室、机关月度考评细则(总分100分)，考评结果作为绩效系数。其中，个人月考评，由主诊组、护理单元于次月3日之前完成；主诊组、护理单元月考评，由科室绩效管理小组于次月5日之前完成；科室月考评按照职能分工，由各考评单位依据考评细则，于次月10日之前完成，考评结果经考评单位和分管领导审核签字后，直接与绩效分配挂钩。

1.3 绩效分配以诊疗项目点数计酬为基础，以全面绩效考评为牵引，实行医护分开，直接核算到组、分配到人。一是合理确定绩效总量。按照国家关于人力成本占医院总成本的25%～40%的比例要求，结合驻地政府规定的医务人员薪酬标准，合理确定绩效总量，经中心办公会研究后纳入年度预算。二是测算确定点单价。根据中心年度绩效预算，按照总量控制[10]、按点计酬的方式，结合全中心各科室诊疗项目点数情况，测算出内科、外科、医技等科室点单价。三是按工作数质量和目标达成情况，直接分配到人。以工作量点数为基数，以月度全面绩效考评得分为系数，在全面绩效管理系统上分别完成对本科室、组以及医、护、技等个人的评价和分配。以医师系列为例：医师绩效总额=〔(执行点数+研判点数+服务量点数×科室风险指数﹚×每点数单价〕×月度全面考评得分率。四是在全面绩效管理系统中，建立各级和各类人员绩效档案，其结果作为评先评优、资源配置、晋职晋级、人员管理、绩效分配和个人奖惩的依据。

2 实施效果

目前，该项改革已稳步运行三年多，从实施效果看，以点数计酬为基础，以指标考评为牵引的全面绩效管理体系已初步形成。一是绩效管理的目的由发放奖金向改善绩效、提高水平、提升品质、促进发展转变，彻底改变过去干好干坏一个样的弊端，绩效分配趋向科学、公平和合理[11]。二是绩效管理的理论基础由收支结余、利润提成的经济核算向工作数量质量、效率效益、技术含量、难度风险等全面管理转变[12]，药占比由改革前42%下降至29%、耗占比由19.5%下降至18.46%，而体现医务人员劳务价值的手术、治疗和护理收入大幅增长，绩效管理的导向更加清晰，医务人员的工作热情空前高涨。三是绩效管理的考评指标由经济指标向医、教、研、管理等全面指标转变，医院管理的目标更加明确。比如，中心各级各类指标可在网上实时查看，既给中心各级管理者提供数据支撑和决策依据，也给科室间的互相学习借鉴提供参考。四是绩效管理的对象范围由效益科室向全系统、全方位、全过程、全人员转变，绩效管理的广度、深度和宽度更加全面。五是绩效管理的结果应用由奖金分配向人员管理、资源配置、薪酬制度等全面利用转变，人员和资源配置更加科学合理。比如，以前调职晋级，需基层推荐、机关考核，很多数据无法有效量化，现在按人员身份和类别全中心排名，谁高谁低一目了然，减少人为因素和不必要的麻烦。六是薪酬分配由注重身份向注重绩效转变，形成战略导向清晰、个人行为与医院导向一致、分配相对合理、微单元良性竞争、主动寻求发展创新等，能够充分发挥绩效管理作用的开放式、参与式、自我管理式的内部绩效管理文化，营造风清气正的良好氛围。

3 结 论

RBRVS点数计酬充分考虑到每个诊疗项目的技术风险、劳动强度和操作时间，而全面绩效考评管理又把事关医院长期可持续发展的核心指标有机结合起来，形成导向清晰、目标明确的绩效考评与分配体系，有利于把医院管理目标和分配政策导向到内涵质量、效率效益、学科发展等核心任务完成上，更好地激励和引导医务人员回归公益属性，而不是将工作重点放在大处方、大检查这些创收项目上来，因此奖惩力度更大，更加符合国家对公立医院绩效分配的政策要求。

但从另一方面讲，RBRVS点数计酬需要强大的信息集成和规范的管理做支撑[13]。改革之前,要依托现有的信息系统,对基础医疗、人员字典、指标数据等进行认真的梳理、对照和规范,重点解决好“项目冠名准、字典设置准、抓取方式准、成本录入准、指标公式准、程序运行准”的问题,从而确保绩效管理的规范和准确。