脑室腹腔分流术在脑膜转移患者治疗中的应用

康建磊, 张国臣, 王莹, 李小旭, 赵明, 徐欣

郑州大学附属肿瘤医院神经外科(河南郑州 450008)

脑膜转移(leptomeningeal metastases，LM)是指恶性肿瘤细胞通过各种途径进入蛛网膜下腔并随着脑脊液播撒而广泛种植于脑膜。5%～10%的恶性肿瘤患者会发生脑膜转移，并且其发生率随着患者生存期的延长而升高[1-2]。脑膜转移患者的预后很差，其中位生存期多为2～4个月[3-4]。脑膜转移瘤多引发高颅压、脑积水、神经功能障碍等情况，影响患者的生存期及生活质量，而脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt，VP)作为改善脑积水一种有效方式在神经外科广泛应用。本研究回顾性分析2015年10月至2019年6月在郑州大学附属肿瘤医院7例接受VP术的脑膜转移瘤患者的治疗经过，从而探讨VP术在脑膜转移瘤治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集到符合入组标准的脑膜转移瘤患者7例，其中男2例，女5例。年龄46～68岁，中位年龄56岁。

纳入标准：(1)明确的恶性肿瘤病史；(2)新近出现的神经系统症状和体征；(3)脑脊液中可见恶性肿瘤细胞或依据头部MR作出的影像学诊断；(4)无腰穿禁忌且腰穿测压为高颅压并经脱水治疗效果不佳；(5)无VP术禁忌证。

7例患者中原发灶肺腺癌6例(EGFR突变3例，ALK阳性1例)，直肠癌1例，并发脑实质转移2例。术前均行全身化疗或靶向药物治疗，1例既往行全脑放疗，3例行鞘内注射甲氨蝶呤。术前均有头痛症状并伴有不同程度的恶心、呕吐，视力下降1例，出现嗜睡1例，出现精神症状1例。甘露醇、激素等药物治疗症状缓解不明显。术前KPS评分50～70分。术前腰穿压力为220～550 mmH2O，脑脊液常规生化检查均在正常水平，脑脊液均检测出肿瘤细胞。见表1。

表1 7例行VP分流术的脑膜转移瘤患者基本情况

1.2 术前影像学情况 7例患者术前均有头部平扫加增强MR，6例存在脑膜异常强化，2例患者脑室扩大。术前上腹部CT及腹部彩超未见异常。

1.3 手术情况 全麻后平卧位，穿刺点位于右额发际线内2 cm、中线旁开3 cm，切开并钻孔后，沿头颈胸部至剑突下形成皮下隧道，剑突下沿腹中线切开小口并暴露腹膜，置入成人中压抗虹吸分流管；沿穿刺点行右侧额角穿刺，分流管置入深度距头皮6 cm，连接分流泵，检查通畅性后腹膜切开小口，分流管腹腔端留置10～15 cm置于肝脏膈面，缝合切口。

1.4 术后治疗 患者术后根据个体情况继续化疗或靶向药物治疗，其中2例患者行全脑放疗及鞘内注射甲氨蝶呤治疗。

1.5 统计学方法 统计患者术前术后1周的KPS评分，并通过SPSS 22.0统计软件进行t检验。随访至2019年11月1日，统计患者生存期，通过Kaplan-Meier法进行生存分析并绘制生存曲线。

2 结果

2.1 预后情况 随访时间6.5～26个月，其中死亡4例，存活3例，中位生存期12个月。见图1。

图1 7例脑膜转移瘤患者VP分流术后生存曲线

2.2 术后KPS评分及颅内压 术后第2天患者高颅压症状均缓解，术后1周KPS评分较术前平均提高28.57分(90vs. 61.43，P=0.00)。术后2～8个月腰穿测压为80～200 mmH2O，较术前均降低。

2.3 不良反应 术后常规复查头部及腹部CT，分流管位置合适，无出血、感染；1例患者术后1个月出现包裹性积液，1例术后10个月出现腹腔积液。见图2。

A：术前MR，可见脑室扩张，脑沟不明显；B：术后1个月MR，可见脑室较前缩小，脑沟清晰可见，箭头所示为分流管脑室端位置

3 讨论

140多年前，Eberth第一次发现并描述了脑膜转移瘤的情况，然而很长时间医学界对于脑膜转移瘤所知甚少[1]。随着医学技术的发展，目前认为脑膜转移瘤是恶性肿瘤细胞通过血行播散、脑实质病变直接浸润、神经周围、血管周围播散或神经外科手术后医源性等原因进入蛛网膜下腔，从而随着脑脊液播散并广泛种植转移引发一系列的临床症状[2]。其转移来源多为乳腺癌、肺癌、恶性黑色素瘤等[1-3]。脑膜转移瘤患者症状多为头痛、恶心、呕吐、头晕、视力下降、认知功能障碍、神经功能障碍等，这些症状严重影响患者的生活质量[5-7]。

目前脑膜转移瘤可以通过临床症状结合头部MR的典型表现作出初步诊断[8]，当然诊断的金标准为脑脊液的中检查出肿瘤细胞。虽然脑脊液细胞学的诊断特异性较高，但是第一次腰穿检测的敏感度只有45%～50%，通过2次腰穿的敏感度才可提高至80%～90%[9-10]。近年来随着技术的发展，脑脊液检测的敏感度进一步提升，广东省肺癌研究所的Jiang等[11]采用Cellsearch技术捕捉脑脊液循环肿瘤细胞，敏感度可达95.2%，并能通过对细胞的二代测序对肺癌脑膜转移瘤患者进行基因分型。然而在使用贝伐单抗治疗的患者中，可发现少数患者MR表现不典型、脑脊液检查结果阴性[12]，针对这种脑膜转移瘤症状明显而脑脊液细胞学检查阴性的患者，如有必要时可能需采用活检手术明确诊断。

脑膜转移瘤的治疗主要包括脱水、激素、腰穿放液、VP术等改善症状的治疗以及化疗、靶向药物治疗、鞘内注射、全脑放疗等针对肿瘤的治疗[13]。其中脱水、激素、腰穿放液等仅能短时间内改善患者颅高压症状，且随着脑膜转移瘤的进展，治疗效果会逐步减弱。本研究所选7例脑膜转移瘤病例均颅高压症状明显，且腰穿测压较高(220～550 mmH2O)，甘露醇、激素、腰穿放液等治疗效果较差，难以继续进行针对肿瘤的综合治疗。VP术作为神经外科的经典手术已经有上百年的历史，其对于各种类型的脑积水均有较好的治疗效果，此外单纯颅高压也是VP术的适应证之一，VP术也能起到良好的治疗效果[14-15]。针对脑膜转移瘤引发的单纯颅高压或者脑积水，VP术作为治疗手段在国内外已有应用[16-20]，结果表明接受VP术的患者术后症状均明显改善，中位生存期为6.4～9.4个月，明显高于2～4个月。石颜慧[18]统计了65例脑膜转移瘤患者的数据，其中接受VP术治疗(18例)和未接受VP术治疗(47例)患者的中位生存时间分别为9.4个月和6.8个月，并通过生存曲线比较表明接受VP术治疗患者的生存时间较长。本研究所统计7例患者随访时间6.5～26个月，中位生存期12个月，其中3例仍存活。各文献报道的生存期差异较大，考虑与统计患者数量、肿瘤进展程度、是否存在靶点基因突变、后续治疗措施等有关。本研究统计的患者，多为单纯颅高压，只有2例合并有脑积水，通过VP术明显缓解颅高压，提高术后KPS评分及改善术后症状，表明VP术对于提高存在颅高压的脑膜转移瘤患者的生活质量有很大帮助。

VP术存在出血、感染、分流管堵塞、过度引流、引流管排异反应、肿瘤腹腔种植转移等多种并发症。然而文献报道[19-20]，针对脑膜转移瘤的患者行VP术并发症特别是分流管堵塞发生率较低，其原因尚不清楚，推测原因可能为脑膜转移瘤患者生存期较短。而针对于肿瘤腹腔转移，目前仅有1例报道脑膜脑转移患者因硬膜下积液，行硬膜下腹腔分流术后发生腹腔种植转移[21]，尚未有文献报道脑膜转移瘤患者行VP术发生腹腔种植转移。推测相比蛛网膜下腔，脑室内脑脊液可能不含肿瘤细胞或含量极低，当然这种推测需要通过进一步的研究进行印证。本研究中7例患者未有分流管堵塞、感染，1例术后检查出现膈下包裹性积液，然而患者症状不重，目前观察中。1例患者10个月后出现腹痛等症状，腹部超声检查发现腹腔积液，考虑存在腹腔种植转移可能，然患者及家属拒绝接受腹穿检查，至患者死亡未能明确诊断。

本研究统计的病例显示，VP术安全性较高，能够明显改善脑膜转移瘤患者的颅高压症状，提高患者生活质量，为后续的综合治疗提供机会，进而延长患者的生存期。

(志谢：感谢中山大学肿瘤防治中心神经外科陈忠平教授在本文撰写过程中的指导和帮助。)