超声引导下竖脊肌平面阻滞与胸椎旁阻滞用于单孔胸腔镜肺叶切除术的镇痛效果比较*

郑子豪， 程静， 张中军

深圳市人民医院麻醉科(广东深圳518020)

近年来，单孔胸腔镜技术已经广泛开展应用于胸科手术当中[1-2]，对比传统的多孔胸腔镜技术，单孔胸腔镜技术进一步减轻了对患者的创伤，但是，其脏器内部创伤依然较大，会引起术中及术后强烈的应激反应和术后疼痛，因此，为减少患者术中血流动力学波动及因术后疼痛引起的各类肺部并发症，合理的围术期镇痛管理仍然是不容忽视的。大量研究证实，超声引导下胸椎旁阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPV)对胸部手术术后镇痛效果显著，是胸部手术术后镇痛的“金标准”。但是TPV具有并发症发生率较高，操作较困难等缺点[3-4]，限制了其临床应用。加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)[5]提倡以减轻围术期创伤和良好的镇痛方式来达到快速康复的目的。竖脊肌(erector spainae，ES)由脊肌、最长肌和髂肋肌3部分组成，起自骶骨的背面和髂嵴的后部，覆盖范围广，是背深肌中最长和最大的肌肉。超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESP)是一种新兴的躯干神经阻滞方法，2016年Forero等[6]及Ueshima等[7]报道了ESP，将该方法用于对胸部神经病理性疼痛患者的治疗，获得了良好的效果。既往研究多对TPV或ESP与传统阿片类静脉镇痛泵的镇痛效果进行比较，但阿片类药物的不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐等可能会影响对两种神经阻滞方法的镇痛效果及安全性差异的分析。因此，本研究旨在比较无阿片类药物辅助下，ESP和TPV在单孔胸腔镜肺叶切除术的镇痛安全性和有效性，以期为更安全、高效地开展临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2018年9月至2019年6月择期行肺叶切除术的患者40例，性别不限，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅲ级。

排除标准：穿刺点感染，凝血功能异常，局麻药过敏，严重心肺疾病，肝肾功能不全或精神病患者，病态肥胖[体质指数(BMI)>40 kg/m2]，胸廓及脊柱畸形。

随机将患者分成两组：ESP组(E组)和TPV组(T组)。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮。入室后建立外周静脉通路，常规监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)。所有患者均接受全凭静脉麻醉，麻醉诱导采用舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。麻醉维持采用丙泊酚复合瑞芬太尼，间断予顺式阿曲库铵。置入双腔气管导管或支气管封堵器后，使用纤维支气管镜进行对位，对位良好后取健侧卧位。E组：使用超声高频线阵探头于正中矢状位定位T4棘突，外移探头约3 cm可见T5横突，以及其表面的三层肌肉，由浅至深分别为菱形肌、斜方肌和竖脊肌(图1)。采用平面外技术进针，针尖触及T5横突骨质后，确认回抽无血，注射0.5%罗哌卡因20 mL，超声图像上可见药液在T5横突声影和竖脊肌之间呈线形扩散，即为阻滞成功。T组：使用高频线阵探头于横断位定位T4棘突，外移探头可获得包括T5横突、胸椎旁间隙和胸膜的超声切面(图2)，在探头外侧平面内进针，针尖刺破肋横突韧带到达胸椎旁间隙，确认回抽无血和脑脊液后，注射0.5%罗哌卡因20 mL，超声图像上可观察到胸膜因药液注入而下压，即为阻滞成功。两组均在阻滞成功后20 min开始手术，单孔胸腔镜手术切口均位于第5肋间。两组患者术毕前30 min给予0.05 μg/kg舒芬太尼，术中不使用其他辅助镇痛药物。术后镇痛：术毕清醒后，若静息状态下NRS评分>4分时，予以氟比洛芬酯50 mg单次静脉注射，根据患者的疼痛程度按需调整剂量，必要时可重复静脉注射，24 h用量不超过200 mg。

图2 TPV超声图像

图1 ESP超声图像

1.3 观察指标 记录两种阻滞方法的镇痛持续时间(术后即刻至第1次使用氟比洛芬酯的时间)，以及氟比洛芬酯使用情况。记录术后1、6、12和24 h的静息和咳嗽NRS评分。记录气胸、局部血肿等穿刺并发症。观察术后呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2 结果

本研究纳入患者40例，E组1例因中转传统开胸手术而退出研究，T组1例因穿刺失败退出研究，最终共有38例患者纳入数据分析，E组19例，T组19例。

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、身高、体重和手术时间等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 镇痛效果比较

2.2.1 持续时间比较 E组镇痛持续时间(794.6±126.4)min，T组镇痛持续时间(787.9±146.2)min，两种阻滞方法的镇痛持续时间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 补救措施比较 E组有12例使用氟比洛芬酯，用量(57.9±60.7)mg，T组有9例使用，用量(42.1±58.4)mg，两组患者氟比洛芬酯使用人数和使用总量的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.3 镇痛评分比较 术后E组各时间点的静息和咳嗽NRS评分与T组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间点不同状态下的NRS评分比较 分

2.3 不良反应比较 开胸后，利用胸腔镜观察椎旁间隙，T组有3例患者可见胸椎旁间隙轻微局部血肿，E组未见血肿等穿刺相关并发症。术后两组患者均未见气胸、呼吸抑制等不良反应出现。

3 讨论

胸科手术因肋间肌肉的切割、肋间神经损伤等原因，导致术后疼痛剧烈，疼痛导致多种肺部并发症，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、高碳酸血症等，因此患者对术后镇痛的需求高。近年来，随着单孔胸腔镜手术的开展，显著减轻了传统开胸或多孔胸腔镜手术对肋间神经的创伤，减轻了手术切口的疼痛，降低了肺部并发症的发生，缩短了住院时间，患者满意度有了明显提高。但要使患者获得更快速的康复，良好的术后镇痛管理就显得尤为重要。以往，胸科手术镇痛多采用硬膜外阻滞，但硬膜外阻滞风险较大，可能引起脊髓损伤和硬膜外血肿，过量药物对患者肌力、呼吸运动、循环系统也会产生影响，并且凝血功能异常或应用抗凝药物的患者为禁忌证，限制了其临床应用。多项临床研究显示，手术切皮前实施躯干神经阻滞预防性镇痛可以明显缓解患者术后24～48 h的疼痛，降低术后镇痛药物的用量，提高患者的生存质量[8]。现在，随着超声可视化技术的发展，超声引导下胸椎旁阻滞被认为是胸科手术术后镇痛的“金标准”[9]，但是Forero等[6]认为胸椎旁阻滞的不良反应发生率较高，不推荐使用，并且其操作具有一定难度，初学者难以快速掌握。Piraccini等[10]研究发现，超声引导下胸椎旁阻滞引起的胸膜穿透及气胸的发生率为0.5%～1.1%，误穿血管或皮下血肿的发生率为3.8%。近年来，随着EARS理念的兴起，临床麻醉医生都致力于寻找更为安全有效的胸科术后镇痛方法。

Forero等[6]将药物(0.5%罗哌卡因20 mL)注射到T5横突平面，该平面竖脊肌表面覆盖着斜方肌和菱形肌，下方为脊柱横突，在超声实时引导下可见阻滞范围达到同侧纵向T3～9的范围，横向从后正中线外3 cm到前胸壁锁骨中线。在新鲜尸体解剖中，使用同样方法注射染色剂后，可观察到染色剂通过肋横突孔和肋间内肌染色脊神经背支和腹支，甚至可到达椎旁间隙，染色交感干[11]。后续大量研究也证实，不同的进针注药平面能获得不同的脊神经支配节段的阻滞效果[12-13]。目前，关于ESP相关不良反应的报道很少，有研究认为ESP在发生气胸、血管和神经损伤的风险远低于硬膜外或椎旁神经阻滞[14]。因此，在麻醉和围手术期镇痛方面，ESP有广泛的应用价值和前景。

本研究对比了单次ESP和TPV用于单孔胸腔镜肺叶切除术的术后镇痛效果，显示ESP具有和TPV相似的镇痛效果，可显著改善患者的术后疼痛。术后12 h两组患者的NRS评分均高于术后1和6 h，考虑是由于单次阻滞持续时间不足所致。另外，两组患者术后12 h的氟比洛芬酯使用例数较1 h和6 h明显增多，同样可以推测是由于单次阻滞持续时间不足所致。Forero等[15]对1例胸科手术患者，因硬膜外阻滞失败而行连续竖脊肌阻滞，首次剂量为0.5%罗哌卡因25 mL，镇痛泵配方使用0.2%罗哌卡因8 mL/h，锁定时间60 min，术后随访镇痛效果良好。因此，未来在更深入的研究中，可以更多地关注超声引导下ESP的药量和连续ESP。

本研究中，T组有3例患者通过胸腔镜观察到胸椎旁间隙有轻微局部血肿，既往也有研究表明，胸椎旁阻滞后，局部血肿的发生率较高[10，16]。对凝血功能异常和具有出血倾向的患者行TPV时，需要严格评估风险。而ESP在安全性上具有明显优势：第一，解剖简明清楚，且横突的位置较浅，利用超声可以很容易识别横突以及覆盖在横突表面的斜方肌、菱形肌和竖脊肌。第二，在穿刺过程中，ESP是以横突骨质作为穿刺的目标，这起到了一个保护作用，可有效防止操作者进针过深而损伤到其他结构，故ESP很大程度上降低了不良事件的风险[17-18]。一项回顾性研究也表明，在超声引导下ESP安全且有效[19]。

综上所述，超声引导下ESP用于单孔胸腔镜肺叶切除术具有和TPV同样良好的镇痛效果，且操作更容易、具有更高的安全性。超声引导下竖脊肌平面阻滞安全、有效，值得进一步推广应用。