93例睾丸扭转临床分析

宋金起，周亚男，屠刚亮，许长理，徐 辉

(承德医学院附属医院 泌尿外科，河北 承德 067000)

睾丸(精索)扭转容易被误诊为其他急性炎症。如果不能及时复位将会引起睾丸和附睾血运障碍，导致睾丸坏死，最终切除睾丸，失睾会对患者生育功能和身心健康带来严重影响[1]。本文收集承德医学院附属医院2006年2月至2019年8月共93例睾丸扭转患者的临床资料，分析睾丸扭转的诊治要领，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年2月至2019年8月共93例睾丸扭转患者的临床资料。患者最小年龄16 d，最大年龄55岁，中位数14岁。93例中无诱因发病者共87例(93.6%)，有剧烈运动史或外伤史者共6例(6.4%)。左侧扭转71例，右侧扭转22例。其中隐睾合并扭转患者7例，包括左侧隐睾合并扭转3例，右侧隐睾合并扭转2例，双侧隐睾伴左侧扭转和右侧扭转各1例。

首诊被误诊28例(30.1%)，其中被误诊为睾丸炎9例，附睾炎13例，腹股沟疝2例，阑尾炎、肠炎、腹膜炎、泌尿系感染各1例。主要症状为突发性阴囊剧痛、皮肤红肿，有些患者疼痛向腹部或腹股沟内侧放射，或伴有恶心、呕吐。隐睾扭转患者则表现为腹股沟区疼痛，有近圆形、不可复性肿物，阴囊空虚。

1.2 诊断依据

主要依据超声检查、详细询问病史和查体。本组所有患者术前均行超声检查确诊。其中1例21岁患者，睡眠时发病，左侧阴囊疼痛6 h来诊，查体：左侧睾丸触痛明显。抬举左侧睾丸疼痛加重。睾丸附睾分界不清，左侧精索增粗。检查超声提示：睾丸实质回声不均匀，附睾体积增大，睾丸内未见明显彩色血流信号(图1)。

患者若为隐睾则提示：单侧或双侧阴囊内未见睾丸回声，且于腹股沟区见类似睾丸回声，其内未见明显彩色血流信号。

1.3 术式选择

术中根据Arda分级决定手术方式[2]：睾丸切除术或睾丸固定术，隐睾患者则行隐睾切除术或睾丸引降固定术。Arda分级标准：在患侧睾丸白膜处切开一小口，切口要深达睾丸髓质，等待10 min观察动脉出血情况。Ⅰ级：切开后立即有新鲜血液流出；Ⅱ级：切开后10 min内开始出血；Ⅲ级：>10 min仍无动脉出血。对Arda Ⅰ级、Ⅱ级患者术中行患侧睾丸固定术，对Arda Ⅲ级者行患侧睾丸切除术。

图1 患者，21岁。左侧睾丸实质回声不均匀，其内未见明显彩色血流信号Fig 1 Patient, 21 years old. Uneven echo in the left testicular parenchyma and no obvious color for blood flow signal

1.4 观察指标

分别整理不同术式患者的临床资料，对不同术式睾丸扭转患者的年龄分布、首诊误诊情况、扭转时间、扭转角度进行比较和分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，偏态分布资料采用中位数描述，计数资料采用卡方检验或Fisher’s检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同术式患者临床资料比较

本组行睾丸切除术患者共52例(55.9%)，年龄0～55岁，中位数15.5岁。<15岁23例,15～40岁27例,≥40岁2例。首诊误诊24例(46.1%)。发病至确诊时间范围3 h～4年，中位数15.5 h。确诊至手术时间范围2 h～10 d，中位数5 h。扭转时间<6 h者0例，6～24 h者10例(19.2%)，≥24 h者42例(80.8%)。扭转角度范围180～1440°，中位数360°。扭转角度<360°者7例(13.5%)，≥360°者45例(86.5%)。

行睾丸固定术患者共41例(44.1%)，年龄0～26岁，中位数13岁。<15岁26例，15～40岁15例，≥40岁0例。首诊误诊4例(9.8%)。发病至确诊时间范围2 h～1年，中位数8 h，确诊至手术时间范围1 h～4 d，中位数5 h。扭转时间<6 h者2例(4.9%)，6～24 h者26例(63.4%)，≥24 h有13例(31.7%)。扭转角度范围90～900°，中位数360°。扭转角度<360°者15例(36.6%)，≥360°者26例(63.4%)。

睾丸切除组与睾丸固定组在年龄分布上无明显差异(P>0.05)；首诊被误诊，扭转时间越长、扭转角度越大的患者，睾丸切除率越高(P<0.05)。见表1。

表1 睾丸切除与睾丸固定患者的临床资料比较

2.2 手术结果

本组患者术前经超声检查确诊后均行手术治疗。术中切开皮肤、肉膜、鞘膜囊，游离出睾丸及精索，将观察颜色为紫黑色的睾丸复位后温盐水湿敷10～30 min，然后切开鞘膜有新鲜血液流出者行患侧睾丸复位固定+健侧固定术。若仍无新鲜血液流出则行患侧睾丸切除+健侧睾丸固定术。本组1例患者年龄12岁，发病至确诊时间为6 d，确诊至手术时间为7 h，术中见右侧睾丸逆时针扭720°，睾丸缺血坏死呈紫黑色(图2)。湿敷10 min后切开鞘膜无新鲜血液流出，Arda Ⅲ级，给予右侧睾丸切除+左侧睾丸固定术。术后病理：镜下见睾丸间质出血伴坏死(图3)。患者术后恢复良好，出院1周后复查超声示：右侧睾丸切除术后，左侧睾丸大小形态回声未见异常。

图2 患者，12岁。右侧睾丸逆时针扭转720°，睾丸缺血坏死，呈紫黑色Fig 2 Patient, 12 years old. The right testis showed a 360° anticlockwise turn with dark purple testicular ischemic necrosis

图3 与图2同一患者, 扭转睾丸病理(HE×20)Fig 3 Same patient in Fig 2. Pathologic findings of torsioned testicle (HE×20)

3 讨 论

睾丸扭转易致使睾丸急性缺血坏死，其发病率在25岁以下男性约为1/4000。因睾丸扭转是急性发病，所以常见患者就诊于急诊科或儿科，但该病并不是急诊科、儿科常见病，其误诊率高达70%～80%，睾丸切除率高达75%～90%[3]。

睾丸扭转可分为3种类型，包括鞘膜内型、鞘膜外型以及系膜型。鞘膜内型约占94%，最为多见，与先天性异常有关[4]。该病的可能病因：(1)睾丸和附睾间的系膜过长，正常情况下睾丸固定相对牢固，睾丸引带与睾丸鞘膜相连，即鞘膜壁层与睾丸及附睾的后面一部分相连。在异常时缺乏该结构，使睾丸变得游离。(2)在腹股沟管内精索与腹股沟管壁附着不牢固。上述解剖结构异常易发生扭转。(3)睡眠中寒冷刺激可诱发提睾肌反射，睾丸剧烈上移，致使睾丸扭转[5]。青少年提睾反射较强烈、发育不良易致解剖结构异常，更容易发生扭转。本研究中无诱因发病患者87例(93.6%)，有剧烈运动史或外伤史者6例(6.4%)，表明睾丸扭转绝大多数是自发性的，睾丸受到挤压和碰撞等物理因素是诱发扭转的因素。

该病从新生儿到老年人均有发病，但睾丸扭转发病的两个高峰是青春期、青壮年(10～20岁)和新生儿(0～l岁)，30岁后罕见发病[6]。本研究中患者年龄<15岁共49例(52.7%)、15～40岁共42例(45.2%)、>40岁共2例(2.1%)，与既往报道基本一致，这可能与此期睾丸及其附件迅速生长以及此期患者活动量大有关。本文切除组中，年龄<15岁23例,15～40岁27例,≥40岁2例。固定组中，年龄<15岁26例，15～40岁15例，≥40岁0例。统计结果表明两组差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同年龄段发生睾丸扭转与手术方式无明显关系。

该病起病急，患者就诊时很容易被误诊为其他腹部急症，本组中被误诊为阑尾炎、肠炎、腹膜炎、泌尿系感染各1例。这4例患者中仅被误诊为腹膜炎的1例在发病24 h确诊，术中发现左侧睾丸逆时针扭转540°，Arda I级给予保留睾丸，其余3例均被延误治疗而失睾。通常对睾丸扭转患者体格检查可见：患侧阴囊红肿,睾丸肿胀,精索长度变短增粗，睾丸位置上移呈横位，提睾肌反射消失；隐睾扭转患者则表现为腹股沟区疼痛，有近圆形、不可复性肿物，阴囊空虚。但对此病缺乏认识的医师会因查体不仔细而漏诊误诊，本研究中有2例左侧隐睾患儿均被诊为腹股沟疝，1例在发病后9 h手术探查得以保留睾丸，另1例在发病后12 h手术的患者最终切除睾丸。Shetha KR等[7]报道用TWIST(Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion)评分系统诊断可疑病例，包括：睾丸抬高(1分)、恶心呕吐(1分)、未引出提睾肌反射(1分)、睾丸肿痛(2分)、睾丸质地变硬(2分)。依据分值将其分为低风险(≤2分)、中风险(3～4分)和高风险(≥5分)，分值高低与睾丸扭转发生概率成正相关。仔细查体至关重要，此方法是对阴囊急症患者的标准化评价，但因新生儿和婴幼儿神经系统发育不完善且无明确主诉，以及隐睾患者症状在腹股沟区，故此评分系统不能通用于所有睾丸扭转患者。

本研究中首诊误诊28例(30.1%)，误诊率低于既往报道，可能是因为我院属于三甲医院，医生对该病认识程度和医院诊疗水平较基层医院高，但睾丸切除率仍较高，可能与睾丸扭转时间、扭转角度及不同年龄段患者对该病认知情况和就诊态度有关。本文切除组中，首诊误诊24例(46.1%)。固定组中，首诊误诊4例(9.8%)。差异有统计学意义(P<0.05)，说明首诊被误诊的患者睾丸切除率更高。

核素显像是该病诊断的金标准，但因耗时长，故不适用。彩色多普勒血流显像(CDFI)检查目前是诊断睾丸扭转重要手段，必要时每隔4～6 h检查一次[8]。CDFI能够清楚地显示扭转睾丸的血供情况，可根据血供判断睾丸扭转程度，为手术及随访提供重要依据。CDFI表现为睾丸内部及睾丸被摸下血流信号增强，其动脉血流表现为高速低阻型。附睾内血流会呈斑点状或球状增加，其体尾部更为明显。阻力指数常为0.48～0.66，若血流减少明显阻力指数可增高至0.9以上，长时间扭转可致使睾丸缩小。但CDFI存在一定假阴性率，因为受扭转时间及扭转程度影响，扭转早期可有血流存在[9]。彩超的血流动力学及二维声像图特点在诊断睾丸扭转方面具有较高敏感性和特异性,确诊率达97%，敏感性86%，特异性100%[10]。睾丸扭转与急性睾丸炎、附睾炎的二维图像不易鉴别，主要区别点在于后者CDFI提示血流信号明显增多。本文患者术前均行彩超检查，术后证实超声确诊率为100%，与既往报道结果近似。

该病被称为迫切需要跟时间赛跑的外科急症之一，要尽早明确诊断，可疑病例应及时手术探查，甚至“过度手术治疗”都是被允许的。发病 6 h 内是最佳的救治时间，睾丸存活率较高；发病超过12 h后睾丸存活率几乎为0，睾丸切除率高达64%～90%[11]。本文睾丸切除患者中发病至确诊时间的中位数为20.5 h，扭转时间≥24 h者共42例(80.8%)，而睾丸固定患者中发病至确诊时间的中位数为8 h，扭转时间≥24 h者共13例(31.7%)。切除组中，扭转时间<6 h者0例，6～24 h者10例(19.2%)，≥24 h者42例(80.8%)。固定组中，扭转时间<6 h者2例(4.9%)，6～24 h者26例(63.4%)，≥24 h者13例(31.7%)。统计结果表明差异有统计学意义(P<0.05)，说明扭转时间越长的患者睾丸切除率越高。很多迟来就诊的患者都是疏于对此病的认识，加上涉及隐私羞于启齿，导致错过最佳挽救时机。所以要扩大宣教，提高群众对此病的认识，及时就诊，尽可能缩短发病至手术的时间。研究表明睾丸扭转的病理改变及预后与扭转时间和扭转角度有密切关系[10]。Bah OR等[12]报道睾丸扭转角度90°，7 d可出现坏死；180°者，3～4 d出现坏死；360°者，12～24 h出现坏死；720°者，2 h即出现坏死。本文睾丸切除组中，扭转角度<360°者7例(13.5%)，≥360°者45例(86.5%)。固定组中，扭转角度<360°者15例(36.6%)，≥360°者26例(63.4%)。统计结果表明差异有统计学意义(P<0.05)，说明扭转角度越大的患者睾丸切除率越高。故体格检查或辅助检查确诊患者，有经验的医师可尝试手法复位，来改善缺血程度。

该病的治疗需要个体化。手法复位盲目性较大，在条件缺乏情况下可尝试。但有加重扭转的可能，所以有条件手术探查时并不推荐。对于超声确诊或高度怀疑的患者应尽早手术探查。术中根据复位后睾丸颜色及血运恢复情况来决定行切除术或复位术，诊断困难的病例可参照Arda分级标准。通常认为睾丸解剖异常多为双侧性，术中会对健侧探查及固定，来预防睾丸扭转的发生[13]。注意在行健侧预防性固定时切忌损伤白膜，以免精子抗体的生成影响生育功能[14]。睾丸扭转后发生缺血再灌注是损伤睾丸组织的主要机制，睾丸缺血再灌注会产生大量活性氧自由基(oxygen free radicals，OFR)。灯盏花素可有效清除OFR，增强超氧化物歧化酶活性；能减轻脂质过氧化损伤，降低丙二醛含量；增强一氧化氮合酶活性，产生大量一氧化氮来灭活OFR[15]。Alp BF等[16]报道曾有因睾丸长时间扭转导致手术复位后血运恢复教差的1例青年患者，在术后接受连续8 d的高压氧治疗后，睾丸血运得以恢复。杨斐等[17]指出单血通注射液对大鼠睾丸缺血再灌注损伤具有明显保护作用，可通过有效清除氧自由基，达到一定的抗氧化效果，提高精子数量和活动率。这为治疗睾丸扭转缺血再灌注损伤提供了新途径、新方法。值得注意的是复位的睾丸有萎缩可能，需向患者及其家属解释清楚，术后应长期随访。

失睾将影响患者生育能力和身心健康，因此临床医师在接诊时要仔细查体，尤其是对于阴囊和腹股沟区的急症患者，当不能排除睾丸扭转时要及时行彩色多普勒超声等辅助检查以明确诊断。尽最大可能缩短发病到手术时间，减少睾丸缺血再灌注损伤，提高睾丸的存活率。同时也要扩大民众对此病的认识，让患者能在第一时间就诊，争取最佳手术时间，降低失睾率，改善预后。