超前+多模式镇痛对老年髋部骨折患者围手术期镇痛效果的研究

朴海旺，王荣升，赵胜军，金宝城

(承德市中心医院 骨科，河北 承德 067000)

老年髋部骨折作为影响老年人生活质量及寿命的重要因素越来越被社会关注。目前，针对老年髋部骨折患者采取外科手术治疗，尤其是早期手术治疗可以明显降低死亡率[1]。手术治疗可以尽早恢复髋关节功能、缓解患者疼痛，能达到早期功能锻炼，提高患者生活质量，减少长期卧床并发症，并取得较为满意的效果[2-5]。但是老年人往往因各种内科疾病失去手术机会，其中髋部骨折后疼痛刺激就会加重原有内科疾病或者造成新发内科疾病，如何做到合理安全有效的疼痛控制便成为影响患者能否接受手术和快速康复的重要因素。随着近年来镇痛理念兴起，尤其是超前镇痛(preemptive analgesia, PEA)及多模式镇痛(multimodal analgesia, MMa)的应用，为解决疼痛提供了可靠地方法和途径。本文选取承德市中心医院2016年12月至2018年12月收治的120例老年髋部骨折手术患者，探讨应用超前+多模式镇痛方式对治疗围手术期老年髋部骨折快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2018年12月承德市中心医院收治的老年(≥65岁)髋部骨折患者120例，其中股骨颈骨折患者67例，转子间骨折53例。均为择期行髋关节置换(包括双极股骨头置换，全髋关节置换)或转子间骨折闭合复位内固定术患者。

纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA) 分级为Ⅱ～Ⅲ级，签定知情同意书。排除标准：6个月内有活动性消化道溃疡或出血病史；对非甾体抗炎药(NSAIDs)过敏者；对镇痛和麻醉类药物有依赖者；合并周围神经严重病变、严重老年性疾患、精神病者；不能完成VAS 评分者。中止试验标准: 出现严重不良反应、并发症不能继续者；因多种原因造成24 h内停用镇痛泵者。本研究经过医院伦理委员会审查通过。

根据镇痛方案不同分为试验组和对照组，每组60例。两组间性别、年龄、体重、麻醉分级、骨折形态间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。见表1。

1.2 方 法

对照组术前镇痛方案：患者入院至手术前后，采用传统镇痛方案，口服塞来昔布(辉瑞制药)400 mg日1次口服，术后自控静脉镇痛(PCIA)。止痛泵配比方案及设置:150 μg枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字:H20054171)+6 mg注射用盐酸格拉司琼(山东罗欣药业集团有限公司，国药准字: H20050279)+0.9%氯化钠至100 mL，注射速度为2 mL/h，自控量为2 mL/次，锁定时间为10 min。

表1 两组患者一般资料

试验组镇痛方案：患者入院后，除塞来昔布400 mg日1次口服，入院后即刻行骨折侧髋部接受超声引导下髂筋膜间隙阻滞术(FICB)，由有经验的麻醉医师完成，配比方案：应用罗哌卡因注射液(阿斯利康)150 mg 20 mL+0.2%利多卡因(上海禾丰制药有限公司2016B01855)0.1g 5mL+0.9%氯化钠注射液15 mL，配成40 mL液体，术后镇痛方案：术后即刻再次给予患侧髋部接受超声引导下髂筋膜间隙阻滞术+口服塞来昔布400 mg日1次口服+自控静脉镇痛(PCIA)，配比方式同C组。术中采取全身麻醉。术中麻醉维持所用静脉麻醉药物为3～6 mg/(kg·h)丙泊酚以及0.2～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼、盐酸右托咪定注射液0.4～0.5 μg /(kg·h)微泵注入。

1.3 监测指标

观察入院后即刻(T0)、镇痛实施后1 h(T1)、4 h(T2)、术前当日早晨(T3)、术后4 h(T4)、术后1 d(T5)静息及运动视觉模拟评分(visual analogueScale, VAS 0～10)(0分为无痛，10分为剧痛)。采用ELISA酶联免疫检测方法检测T0至T5时间点两组患者血清中前列腺素E-2(PGE-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)浓度。

记录镇痛及麻醉后相关不良反应(恶心、呕吐、头晕、嗜睡)发生情况，需要追加止痛泵次数及补救镇痛药物(地佐辛)的患者例数。记录患者术前等待时间。记录患者围手术期并发症：肺炎，褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓，心脑血管意外发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 镇痛效果评估

两组在静息及运动状态下的VAS评分比较，试验组在T1、T2、T3、T4、T5相同时间点的VAS评分均低于对照组的VAS评分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分结果比较

2.2 血清中PGE-2，IL-6、IL-10浓度比较

试验组与对照组血清中PGE-2，IL-6及IL-10浓度比较，在T1至T5不同时间点的浓度均呈现上升、下降、再上升的趋势，试验组在相同时间点的相应浓度均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表3。

2.3 两组术后镇痛不良反应、止痛泵追加次数及地佐辛用药次数比较

两组间术后镇痛出现的呕吐、恶心、头晕、嗜睡不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后止痛泵追加的次数及地佐辛用药例数比对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 试验组与对照组术前等待时间比较

试验组术前等待时间(40.12±6.73)h与对照组(44.93±12.81)h比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 试验组与对照组术后并发症比较

试验组肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓发生率比对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组褥疮、心脑血管意外方面发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 两组患者血清中PGE-2、IL-6、IL-10浓度比较

3 讨 论

随着老龄社会的发展，老年人髋部骨折的发生率越来越高，髋部骨折已成为影响老年人生存率的重要影响因素，因老年患者常合并多种内科疾病，约1/3的老年髋部患者伤后1年死亡，剩下的生活质量受到严重影响[1]。疼痛作为第五大生命体征，近年来越来越受到重视，尤其是围手术期疼痛，可加重患者炎症反应、造成内环境紊乱、代谢失调等一系列生理病理改变，造成心脑血管等意外发生率较高，严重影响患者的预后及生存率[6]，疼痛还会增加并发症的发生率，影响患者围手术期的康复锻炼，延长住院时长[7]。因此，选择合理安全的围手术期镇痛方式对老年髋部骨折患者极为重要。

近来，超前镇痛、多模式镇痛方式得到了广泛应用，并取得了一定的效果。超前镇痛是指在脊髓和大脑发生疼痛传递之前通过使用阿片类药物或神经阻滞等，从而抑制疼痛刺激对脊髓和脑内疼痛传递的增强以及对疼痛感知的提高，是机体“上调”和中枢敏化现象[8]。多模式镇痛是联合使用不同作用机制、不同给药途径镇痛药物的镇痛方式,通过不同药物间的协同和互补作用来保证确切的镇痛效果[9]。多模式镇痛不但减少单种药物的剂量，减少药物副作用，还能提高对药物的耐受性，延长镇痛疗效，达到更佳的镇痛效果，是镇痛的发展目标及方向[10]。McDaid 等[11]研究表明，多模式镇痛，不但不良反应少，而且去除或降低术后疼痛的效果明显，已经成为最有效的镇痛方式。目前有学者研究表明，多模式镇痛+超前镇痛用于老年髋关节置换术能够较多模式镇痛及超前镇痛单纯使用更为有效地减轻术后疼痛、炎症反应和应激反应,有利于患者恢复[12]。Busch等[13]的研究指出，接受多模式镇痛的患者术后静息痛及活动痛VAS评分均低于未接受多模式镇痛的患者。杨宇等[14]认为，罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合地佐辛多模式镇痛能够较单纯使用PCIA更为有效地减轻髋关节置换术后的疼痛和应激反应，同时能有有效改善术后免疫应答等等。Williams等[15]研究表明髂筋膜阻滞后，静息和运动状态下，髂筋膜间隙阻滞组比对照组疼痛明显减轻，同时能有效减少中枢性镇痛药物的应用次数及数量，呼吸抑制的发生率也较低。

本试验研究将超前镇痛+多模式镇痛方案应用于老年髋部骨折的病人中，通过观察围手术期VAS评分、炎症指标、不良反应、镇痛药追加次数、术前等待时间、并发症等，评价此种镇痛方案的效果。

表4 两组麻醉后不良反应、止痛泵追加次数及地佐辛用药次数比较

表5 术后并发症比较

本研究结果显示，试验组在不同时间点的VAS评分，无论静息还是运动状态下明显低于同时间点的对照组VAS评分，试验组T1至T5不同时间点检测的血清中PGE-2，IL-6及IL-10炎症指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 说明通过此种超前+多模式镇痛方式，能够有效达到降低炎症因子产生，增加痛阈，阻断神经介质传导，降低应激反应，从而实现患者围手术期良好的疼痛控制，此种镇痛方案要明显优于单纯口服联合外周静脉自控镇痛的方案。在不良反应方面试验组患者的恶心、呕吐、头晕、嗜睡发生率与对照组相比无统计学意义(P>0.05)，但在止痛药追加次数、地佐辛药物使用次数相比试验组均减少，两者相比较有统计学有意义(P<0.05)，结果表明试验组明显减少止痛药物应用量及次数，表示试验组较对照组更能够达到良好的镇痛效果，同时不增加患者恶心、呕吐、头晕等并发症的危险。试验组在术前等待时间与对照组相比较有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组相比较围手术期在肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、褥疮、心脑血管意外发生率均有下降，并且两组在肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓发生率方面有统计学意义(P<0.05)。

通过以上分析表明试验组在围手术期镇痛方案更安全有效，更能够有效减少因疼痛刺激造成的老年髋部骨折患者因外伤及手术刺激引起患者食欲下降、循环不稳定、内分泌代谢紊乱等不良反应发生，降低泌尿系感染、肺炎、下肢深静脉血栓等并发症的发生，有效减少术前等待时间，减少止痛药用量、频率等等，从而达到老年髋部患者早治疗，早康复的目的，提高老年患者围手术期的满意度，加快老年患者的快速康复，提高生存质量，降低死亡率的目的。

老年髋部骨折患者围手术期镇痛面临诸多问题，在追求镇痛效果最大化的同时，安全镇痛的问题也不容忽视，本研究采取超前+多模式镇痛方法，为老年髋部骨折患者在围手术期提供一种安全有效镇痛方式，促进早期康复，值得推广。