MSCT 血管成像在儿童冠状动脉起源异常诊断中的应用价值

马 璐 陈晓云 赵 蒙

河南省儿童医院 郑州大学附属儿童医院 郑州儿童医院放射科，河南 郑州 450018

冠状动脉起源异常（anomalous origin of coronaryartery，AOCA）是一种临床较为少见的先天血管畸形，指冠状动脉开口位置发生变异[1-2]。虽然多数无明显临床症状，但有些患儿会产生心肌局部供血不足，引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死或猝死等严重问题。因此尽早明确诊断AOCA 临床意义重大[3]。以往冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）为诊断AOCA 的金标准，当多层螺旋CT 血管成像（multi-slice spiral CT angiograph，MSCTA）技术开始应用于血管病变的检查后，目前已成为AOCA 的重要诊断方法[4]。本文探讨心脏MSCTA 在儿童AOCA 诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年6 月至2019 年12 月河南省儿童医院，郑州大学附属儿童医院，郑州儿童医院行心脏MSCTA检查的患儿1 860 例，其中男971 例，女889 例，年龄2 个月～11 岁。本组经MSCTA 检出且图像质量满足诊断要求者共28 例AOCA 患儿，于2 周内并经CAG 或手 术证实；其中男患儿15 例，女患儿13 例，年龄2 个月～ 9 岁。临床主要表现为咳嗽、气促、紫绀、拒乳及纳差，叩诊心脏增大，听诊心前区闻及收缩期杂音及心律不齐等，心电图表现为ST-T 段改变、病理性Q 波、房室传导阻滞及窦性心动过速等。

1.2 检查方法

采用Philips 256 层MSCTA，年幼儿及不能配合检查者使用10%水合氯醛镇静后检查。管电压120 kV，管电流120～210 mAs，扫描层厚0.75 mm，间隔0.5 mm。对比剂使用350 mgI/ml 碘海醇，剂量2.0 ml/kg，肘静脉注入对比剂后延迟15～20 s 开始扫描。原始图像通过工作站使用回顾性心电门控方式，由1 名技师挑选最佳时相图像行容积再现（volume rendering，VR）、多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重建（curvedplanar reconstruction，CPR）及最大密度投影（maximun internsity projection，MIP）后处理。

1.3 图像分析及评价标准

图像后处理图像由2 名高年资主治医师行盲法阅片评估，分析冠状动脉主干及分支的起源、走行及发育情况，AOCA 目前尚无统一的分类标准，本研究按照变异血管（包括右AOCA、左AOCA）和变异类型（包括AOCA于主动脉、AOCA 于对侧冠状动脉窦、AOCA 于肺动脉）分别对患儿进行分类分析，统一意见为最终结果。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 AOCA 患儿变异血管分类

右AOCA 占60.71%（17/28），其中右AOCA 起源于左冠状动脉窦占47.06%（8/17），见图1；右AOCA起源于主动脉占41.18%（7/17），见图2A～B；右AOCA起源于肺动脉占11.76%（2/17）。

左AOCA 占39.29%（11/28），其 中 左AOCA 起 源于主动脉占45.45%（5/11）；左AOCA 起源于肺动脉占27.27%（3/11），见图3；左回旋支变异占18.18%（2/11）；左AOCA 起源于右冠状动脉窦占9.09%（1/11）。

2.2 AOCA 患儿变异类型分类

AOCA 于主动脉占50.00%（14/28），AOCA 于对侧冠状动脉窦占32.14%（9/28），AOCA 于肺动脉占17.86%（5/28）。

图1 多层螺旋CT 血管成像右AOCA 示意图

图2 多层螺旋CT 血管成像右AOCA 起源于主动脉

图3 多层螺旋CT 血管成像左AOCA 起源于肺动脉

3 讨论

冠状动脉变异（coronary artery anomolies，CAA）是一组复杂的先天畸形，主要分为AOCA、冠状动脉内部解剖异常及冠状动脉终止异常，发病率较低[5-7]。AOCA特指冠状动脉开口位置发生异常，通常认为是在胚胎时期冠脉异常发育或者没有发育完全所致[8-9]。目前AOCA 的血管主要发生在左、右侧冠状动脉、左前降支及回旋支等左侧冠状动脉主干的分支，整体发病率尚无准确的循证医学数据，各类报道差异较大[10-11]。本研究对1 860 例行心脏MSCTA 的患儿进行分析，MSCTA 共检出AOCA 患儿28 例，检出率为1.51%，与谢伟等[10]报道的数据大致相符，与Zhu 等[11]报道的检出率不相符，可能原因是受检人群、检查方式及使用仪器的不同。AOCA 患者多数无严重的临床症状，或表现为咳嗽、气促等呼吸道症状，但既往研究显示，少数AOCA 患者可在剧烈运动的情况下发生心绞痛、晕厥、心律异常甚至猝死[11-12]。因此，对具有潜在危险性的AOCA 进行早期筛查、诊断，临床医师可及时进行预防或干预性治疗。

AOCA 的检查方法有CAG、冠状动MRA（coronary MR angiography，CMRA）、负荷超声心动图（stress echocardiography，SE）、MSCTA 等[13]。CAG 属 于 有 创性检查，可导致血管损伤、血栓栓塞等，对于AOCA 的临床应用受到一定程度的限制。CMRA 及SE 均为无创性检查，CMRA 检查时不需对比剂，通过双门控技术同样可获得较满意的图像，但CMRA 检查禁忌证多，空间分辨率较MSCTA 低。SE 的优点为无创、无电离辐射检查，且具有简便快捷，医疗费用低廉，可重复性强，反复操作性强等优势，但SE 的缺点为图像不够直观[14-15]。MSCTA成像速度快，密度和空间分辨率高，相对于CAG 患儿舒适性及依从性更高，且减少了因心率不齐、早搏、心率过快等阶梯状图像干扰，成像更为清晰。

MSCTA 的后处理技术主要包括MIP、MPR、CPR 及VR 等。MIP 的主要作用在于反映各种不同组织的密度差异，可更加突出注入对比剂后的血管情况。MPR 及CPR可在二维空间上进行多平面、多角度重建，并通过图像调整连续观察整个异常起源的冠状动脉形态、位置、走行。VR 属于三维图像，其优点是可全方位360°旋转直观显示整个冠状动脉及与周围心肌和血管的关系，为临床医师提供了完整的空间构象。几种后处理技术熟练运用，可对AOCA 的检出及准确性的判断提供很大帮助。而且随着256 排CT 的临床推广应用，扫描速度较以往MSCTA 又有了很大的提高，基本可以满足1 次心跳覆盖整个心脏，有效消除了心律不齐所致阶梯伪影，辐射剂量较以往也明显减低。本研究结果显示，28 例AOCA 患儿MSCTA 图像均能满足诊断要求。有研究显示，冠状动脉起源于对侧冠状窦，特别是伴有动脉间行走的异常起源容易导致患者猝死，其原因可能是运动加剧了氧气的消耗，走行于大血管之间的冠状动脉受挤压后暂时闭塞，从而导致心肌缺血后猝死[16]。本研究结果显示，右AOCA 起源于左冠状动脉窦占47.06%是发病率最高的一种AOCA 类型，而右AOCA 起源于主动脉占41.18%，右AOCA 起源于肺动脉占11.76%，与胡金文等[1]研究结果基本一致。但杨燕等[16]表明在各型AOCA 中涉及回旋支起源异常最为多见，但本研究结果显示左回旋支变异占18.18%，而左AOCA 起源于主动脉占45.45%最高；左AOCA 起源于肺动脉占27.27%，左AOCA 起源于右冠状动脉窦占9.09%，造成类型差异的原因可能与研究对象年龄段不同、研究样本量的不同以及研究对象不同人种的遗传学差异有关。此外，AOCA 起源于肺动脉也具有潜在的临床危险，应引起足够重视。

综上所述，AOCA 较常见的类型为右侧AOCA 起源于左冠状动脉窦及回旋支起源异常。MSCTA 分辨率高、扫描速度快及后处理技术先进，对AOCA 的诊断具有重要的作用。