前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法在终末期肾脏病建立动静脉内瘘成熟中的作用

2020-09-02 02:32:42付勇超沈慧芳曹斐斐李汶汶马梦青曹长春
血管与腔内血管外科杂志 2020年4期
关键词:内瘘动静脉自体

付勇超 沈慧芳 曹斐斐 李汶汶 孙 晴 马梦青 曹长春

1 南京医科大学附属逸夫医院肾脏病中心, 江苏 南京 211166

2 南京医科大学第四附属医院急诊科,江苏 南京 210031

关键字:动静脉内瘘;前列地尔;终末期肾脏病

终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)是肾脏功能不可逆衰退的终末阶段,患者只能依赖肾替代治疗(包括肾移植、血液透析和腹膜透析)来维持正常生命。Zhang 等[1]研究显示随着中国糖尿病患病率增加,糖尿病相关慢性肾脏疾病患病率已成为ESRD 患者首要病因。目前ESRD 患者以血液透析来维持生命,但血液透析需要一个稳定、可靠的血管通路,目前自体动静脉内瘘是国内外公认且首选的血管通路[2]。但ESRD 患者通常外周血管条件易发生流出道内膜增生、狭窄和血栓形成,使得自体动静脉内瘘早期失败率达25%[3-4]。前列地尔注射液和贝前列素钠片均是血管活性药物,已被证实可提高血液流动性,改善微循环,保护血管内皮细胞,减轻内皮细胞损伤等作用。本研究探讨前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法在ESRD 建立动静脉内瘘成熟中的作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2019 年10 月南京医科大学附属逸夫医院诊断为终末期肾脏病行维持性血液透析并需要建立标准自体动静脉内瘘患者80 例,男性49 例,女性31 例,年龄20~75 岁,平均(53.44±14.50)岁;病理类型:慢性肾炎43 例,糖尿病肾病23 例,多囊肾2 例,高血压肾损害9 例,原因不明3 例。排除近1 月内有慢性感染、心力衰竭、脑血管意外、桡动脉和头静脉内径< 1.8 mm 或术前血管彩色多普勒超声提示血管存在明显狭窄者。根据治疗方式不同分为治疗组(n =35)和对照组(n =45)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义,见表1,具有可比性。

1.2 方法

两组患者手术均由同一医师行标准自体动静脉内瘘(桡动脉—头静脉端侧吻合),同一技师进行超声多普勒检查。治疗组患者术前使用前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法,术前3 天静脉推注列地尔(10 μg/d)至术后第3 天改为口服贝前列素钠(20 μg/d)连续服用3 周。术后患者定期行血管彩色多普勒超声及内瘘流量检査。

1.3 观察及判定指标

前列地尔联合贝前列素钠序贯治疗第1 天和第4 天清晨空腹抽取肘静脉血液检测凝血功能(凝血酶原时间、纤维蛋白酶原、血小板)。自体动静脉内瘘建立术后1 周和4 周行血管彩色多普勒超声检查,统计和比较两组患者动静脉内瘘成功率和相应指标;术后4 周开始统计内瘘成熟时间和术后4 周首次透析流量。术后6 个月彩色多普勒超声评估内瘘成熟及并发症情况,内瘘成熟判断依据《中国血液透析用血管通路专家共识》[8],术后6 周内肱动脉血流≥600 ml/min,静脉表皮距离≤6 mm 及瘘口直径>6 mm,上述3 个指标中任意1 个在动静脉内瘘建立3 个月后仍未达到,即认为成熟障碍。

表1 两组患者一般临床资料情况

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件对数据进行处理,计量资料以(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2和Fisher检验,当P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能比较

两组患者治疗第1 天和第4 天凝血功能组间比较,差异无统计学意义,见表2。

2.2 动静脉内瘘成功率和指标比较

治疗组患者内瘘成熟时间为(32.9±4.7)d 低于对照组患者(48.1±8.5)d,差异有统计学意义(P<0.05);术后4 周,治疗组患者内瘘成功率高于对照组患者,差异无统计学意义;两组患者同组内术后4 周的内瘘流量较术后1 周增多,头静脉内径较术后1 周增宽;组间比较,治疗组患者术后1 周和4 周的内瘘流量均高于对照组患者;治疗组患者术后4 周头静脉内径宽于对照组患者;首次透析流量多于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

2.3 内瘘成熟率和并发症比较

术后6 个月,治疗组患者内瘘成熟率为88.57%高于对照组患者的80.00%;并发症发生率11.43%低于对照组患者20.00%,差异无统计学意义,见表4。

表2 两组患者治疗第1 天和第4 天凝血功能情况(±s)

表2 两组患者治疗第1 天和第4 天凝血功能情况(±s)

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表3 两组患者术后1 周和4 周动静脉内瘘成功率和指标比较

表4 术后6 个月两组患者内瘘成熟和并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

近年来,ESRD 患者数量不断增加,根据全国血液净化病例信息登记系统统计数据显示,2017 年中国血液透析患者达51 万人[5]。对于血液透析患者建立动静脉内瘘以保障血液透析正常进行,自体动静脉内瘘是首选透析血管通路,建立高质量内瘘是延长血液透析患者生存期有效手段[6]。多数患者老年化严重,合并慢性病如糖尿病、高血压等,都增加了自体动静脉内瘘手术难度 和并发症发生率。血栓形成是动静脉内瘘常见并发症,也是导致动静脉内瘘失功或闭塞主要原因[7-10],本研究结果显示,对照组患者中血栓发生率为13.33%高于治疗组患者5.71%,虽差异无统计学意义,仍表明前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法可较好避免术后血栓并发症发生与Andrassey等[11]研究结果相似。前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法在心脑血管疾病领域及尿病肾病使用广泛[12-15]。前列地尔是将传统前列腺素E1 封入脂微球中的一种新型载体制剂,在体内具有靶向分布作用,脂肪保护可防止前列腺素E1 在肺中失去活性,保持前列腺素E1 选择在末梢血管病变的部位集中释放,前列地尔具有强烈扩张肾血管、抑制血小板聚集和血栓素A2 形成与释放,促使血栓周围活化的血小板逆转,并且使用贝前列素钠治疗可使血肿瘤坏死因子-α 水平明显降低,从而有效保护血管[16]。

本研究结果显示,治疗组患者内瘘成熟时间为低于对照组患者,差异有统计学意义,研究表明前列地尔可改善动静脉内瘘术后血液高凝状态,减少内瘘成熟时间,与多项研究结果相似[17-18]。两组患者治疗第1 天和第4 天凝血功能组间比较,差异无统计学意义;术后4 周,治疗组患者内瘘成功率高于对照组患者,差异无统计学意义,表明前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法具有安全性。两组患者同组内术后4 周的内瘘流量较术后1 周增多,头静脉内径较术后1 周增宽;组间比较,治疗组患者术后1周和4 周的内瘘流量均高于对照组患者;治疗组患者术后4 周头静脉宽于对照组患者,首次透析流量多于对照组患者,差异有统计学意义,术后6 个月,治疗组患者内瘘成熟率为88.57%高于对照组患者的80.00%;并发症发生率11.43%低于对照组患者20.00%,虽差异无统计学意义,仍表明前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法能保护血管内皮细胞,扩张血管,改善微循环状态,减少血栓形成风险。综上所述,前列地尔联合贝前列素钠序贯疗法能提高手术成功率、促进内瘘成熟。

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