疼痛管理在血管外科疾病治疗中应用

樊炜静 柳国斌

上海中医药大学附属曙光医院中医血管外科，上海 200032

血管外科疾病主要包括动脉系统疾病、静脉系统疾病和微循环疾病三大类，三大类常见的疾病有动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、下肢深静脉血栓、血栓性浅静脉炎、雷诺氏病等。血管外科疾病发病率高、治疗难度大、病程长，而且近年来发病人数逐年递增，目前成为临床中常见治疗重点和难点[1]。血管外科疾病会给患者带来肢体或发病部位的疼痛，同时也影响患者精神状态并增加心理负担，降低患者免疫功能和治疗依从性，增加治疗难度影响疾病治疗和预后。疼痛被称为第五生命体征，而减轻疼痛、避免疼痛发生也成为患者就医的基本诉求[1]。疼痛管理是指在各类专业治疗基础上，尽可能防止或减少患者疼痛发生，为患者提供更加舒适的治疗环境。疼痛管理可以帮助医师更好了解患者身心需求，保障用药具有针对性，也能帮助患者对疾病治疗树立信心，配合医师共同完成医疗实践，因此在血管外科疾病中的应用和推广具有至关重要的意义[2-3]。本文从无痛检查、疼痛评估、疼痛控制、疼痛教育、心理疏导等方面对疼痛管理进行综述。

1 无痛检查

无痛检查指在诊疗过程中尽可能选择无痛检查方式，或在检查过程中尽可能避免或减少患者疼痛发生[4]。无痛检查能够帮助患者消除对疾病的恐惧，提高患者对未来治疗依从性，且具有更高的安全性。血管外科的无痛检查一般分为两种，（1）无创检查，常用激光多普勒检查、血管超声检查等；（2）有创检查，需要针刺注射造影剂的计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查、磁共振检查、血管造影检查等[5]。虽然有创或无创血管相关检查通常不会给患者带来较大疼痛感受（仅有注射造影剂时针刺带来的疼痛），但临床医师仍需要注意在检查过程中动作轻柔、力量适度，减少因操作给患者带来额外的疼痛。

2 疼痛评估

对患者疼痛进行评估是疼痛干预的前提和必要条件，疼痛评估应以患者主观感受为主，结合患者年龄、性别、身体状况等，同时也需关注患者心理状态[5]。疼痛评估方法可以依靠各类量表进行，临床常用疼痛评估工具有数字分级评分法、主诉疼痛程度分级法、视觉模拟法、长海痛尺、面部表情疼痛量表和五指法等；同时还可以结合患者日常饮食、睡眠、情绪等，将主观情绪和客观表现结合在一起，从多个维度对患者疼痛进行评估[4-5]。针对不同疼痛级别患者评估时间也应不同，根据世界卫生组织癌痛止痛三阶梯原则，通常三级疼痛患者应该每4 小时进行1 次疼痛评估，一级疼痛的患者则可以每24 小时进行1 次疼痛评估[6-7]。

3 疼痛控制

3.1 疼痛干预

3.1.1 药物干预

血管外科疾病相关疼痛药物主要分为三类，第一类药物是扩张血管、改善循环的药物，血管外科疾病的疼痛通常由动脉缺血或静脉回流障碍等引起，动脉系统疾病药物有前列地尔、盐酸沙格雷酯、贝前列素钠等，静脉系统疾病药物有黄酮类、七叶皂苷类、黄豆素类等；第二类药物则是常规镇痛药物，使用原则遵循世界卫生组织癌痛止痛三阶梯原则，从第一阶梯至第三阶梯依次使用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物；第三类药物为麻醉药物，通过麻醉药物对腰交感神经进行阻滞，可以起到扩张血管、改善循环、缓解缺血性疼痛的作用[8-9]。

3.1.2 物理干预

非药物干预的物理干预方法是未来进行疼痛干预的发展方向。目前常用的物理干预方式有超声波疗法、光疗、冲击波疗法、电疗、磁疗、热传导疗法等，物理干预方式能够降低痛觉输入与神经敏感性，激活环氧合酶-1、5-羟色胺1A 受体等镇痛物质释放，并且物理干预方式在临床中有较高的接受度。刘妍等[10]使用脊髓电刺激的方法治疗下肢缺血性疼痛，治疗一周后患者下肢血运明显得到改善，疼痛得到较好缓解。孔瑛等[11]将干扰电疗法和经皮电刺激神经疗法对局部缺血性疼痛止痛效果进行比较，研究结果显示两者均可明显减轻疼痛，治疗效果比较差异无统计学意义。

3.1.3 中医干预

中医对疼痛具有独特认识，其治疗效果也逐渐得到临床认可。中医情志护理作为新兴概念，其本质根据患者不同情绪对其进行积极个性化的情绪引导，注重患者疼痛原因和感受个体差异，帮助患者建立信心[12]。中医情志护理已经被用于各类疼痛干预，如神经损伤性疼痛、手术相关性疼痛等，均不同程度减轻患者的疼痛，抑制患者负面情绪，提高患者的睡眠质量[13-14]。

中医干预和治疗疼痛手段也较为丰富，针对不同类型、不同部位疼痛，可以采用中药内服、中药外用、推拿、针灸等方法。金彩平等[15]应用中医适宜护理技术对急诊术后患者进行疼痛干预，结果显示中医适宜护理技术可以更好地缓解患者疼痛，提高其适应性和生活自理能力，提高患者满意度。赵雪等[16]将中医情志护理配合疼痛管理应用于骨科手术患者，治疗后患者焦虑自评量表、抑郁自评量表、简式睡眠信念和态度量表、术后疼痛评估护理实践问卷量表评分、住院时间均明显低于普通康复治疗组，表明中医情志护理配合疼痛管理可有效改善患者心理状况，明显降低患者疼痛感受率，提升护理满意率。王元丽等[17]使用中药穴位贴敷方法对闭塞性动脉硬化患者进行疼痛管理，结果显示治疗组疼痛发作频率、疼痛程度及持续时间明显低于常规护理组，患者满意度明显高于常规护理组，差异有统计学意义。

3.1.4 运动干预

运动干预疗法对血管外科疾病具有良好的临床疗效，研究表明通过运动干预可以促进侧枝循环的建立[18]。针对下肢血管疾病运动干预主要分为行走运动和体位运动。行走运动指间歇性跛行的患者在适合自身跛行距离内多次行走来刺激下肢循环负荷，加快侧枝循环的开放。体位运动主要针对因静息痛无法下床活动的患者，Allen-Buerger运动是目前最常见的体位运动方式。朱小玲等[19]使用Allen-Buerger 运动治疗老年2 型糖尿病患者，治疗3 个月后观察组患者踝肱指数、临床疗效均高于对照组患者，且静息痛发生率显著降低，差异有统计学意义。

3.2 预见性疼痛管理

预见性疼痛管理是指对患者病情进行全面综合分析与判断，提前预知存在的疼痛风险，从而采取及时有效地预防和治疗措施，避免疼痛发生。阮晶晶等[17]将预见性疼痛管理方法应用在主动脉夹层患者管理中，结果显示预见性疼痛管理可以显著改善患者的抑郁、焦虑及疼痛情况，并能有效降低并发症发生率及病死率。周春燕等[20]将预见性疼痛管理方法运用于日间手术患者以消除其疼痛及焦虑情绪，结果表明预见性疼痛管理可以明显缓解日间手术患者患处疼痛及焦虑情绪，有利于病情转归和疾病痊愈。

3.3 个体化疼痛管理

个体化疼痛管理强调镇痛不能单纯地依赖药物，要从患者自身情况、心理状况进行综合评估管理，在规范化疼痛评估的基础上，通过精神和生理两方面进行干预，积极地帮助患者进行疼痛缓解，从而获得有效地疼痛缓解效果，最终达到显著改善患者生活质量目的[21-24]。齐加新等[25]使用个体化疼痛管理方案对对下肢闭塞性动脉硬化伴疼痛患者进行干预，并比较传统疼痛护理方法，一周后个体化疼痛管理方案组患者在疼痛程度、疼痛发作频率和时间均明显低于传统疼痛护理组，患者满意度明显高于传统疼痛护理组，差异有统计学意义。黄斯旖等[26]使用综合性疼痛管理的方法对闭塞性动脉硬化患者进行干预，包括入院、术前、术中、术后疼痛评估，个体化疼痛管理、多模式健康教育等，结果表明综合性疼痛管理方法可以明显改善闭塞性动脉硬化患者疼痛程度和睡眠质量，此外，接受综合性疼痛管理的患者术后下床活动时间更早，同时住院天数也显著缩短。

3.4 疼痛自我管理

血管外科疾病尤其是慢性动脉狭窄性疾病，通常会伴随慢性疼痛发生，疼痛自我管理是以患者为中心，让患者与临床医师保持密切联系同时参与到疼痛管理和控制过程中，包括有效的疾病管理、健康生活方式和积极有效的体育锻炼等[27]。疼痛自我管理模式目前主要分为：（1）提高患者应对疼痛的知识和技能储备；（2）帮助患者改变疼痛带来的日常生活不便和受限，鼓励患者积极参与多种活动，恢复正常生活；（3）帮助患者认识到自己情感与行为之间联系，鼓励患者进行积极自我调整[28]。

3.5 手术疼痛管理

疼痛会触发机体应激反应，使机体血液处于高凝状态，这对于血管外科疾病患者，尤其是合并多种血管疾病的高龄患者存在较大不良影响，易引起手术部位血栓形成[29-30]。而血管外科手术主要指腔内治疗和外科手术，而血管外科手术一般采用全身麻醉或腰椎麻醉，术中出现疼痛的可能性较小，因此手术疼痛管理主要针对术后疼痛管理。慢性血管狭窄性疾病和慢性血管阻塞性疾病的腔内治疗时间较长，而这一类患者以老年患者居多，且多数合并有腰椎疾病，不能耐受长期固定体位静止的卧床，因此对于此类疼痛提前预见和处理能够帮助患者配合完成手术治疗。术后疼痛主要以活动性疼痛为主，指患者因进行功能活动而引起疼痛，但术后早期进行功能活动，能够有效减少术后并发症发生，加速术后恢复过程[31-32]。因此在术后应保证一定活动量的前提下注重对手术部位保护，早期可以在护理人员协助下进行小幅度多频次的单部位锻炼，中期患者手术部位得到一定恢复后可借助各类护具尝试独立进行锻炼。在锻炼后也可通过推拿、物理治疗等方法加快恢复进程。

4 疼痛教育

血管外科疾病引起疼痛的相关知识不仅由临床治疗者掌握，也应对患者进行相关知识教育，使患者了解自身疼痛发生特点、规律及治疗缓解方式，帮助患者有效缓解疼痛、控制疼痛发生。对于患者疼痛相关教育还包括帮助患者掌握各类常见疼痛评估工具，教授疼痛缓解常用方法和疼痛缓解预期目标，为患者每次疼痛的发生提供信息支持，帮助其树立信心。同时也应尽量使家属及其身边人参与到疼痛治疗过程中，了解相应知识，完成患者疼痛自我管理辅助工作，在患者日常生活中提供帮助，对于患者家属的疼痛教育不仅只有疼痛治疗知识，还有如何观察患者的身体状况和心理状态，如何进行有效的沟通及心理的干预都是教育的重点[33-34]。

5 心理疏导

长期的疼痛不仅给患者带来身体折磨，也容易诱发焦虑、抑郁等不良情绪，不健康心理状态则会加剧患者对疼痛恐惧，诱发消极情绪。认知行为疗法是目前备受关注的一种心理疏导的方法，主要通过帮助患者识别影响疼痛认知各类不良情绪并对其进行处理。通过开展认知行为疗法，能够患者树立对抗疼痛的信心和开展锻炼计划的决心。目前，认知行为疗法已被广泛应用于各类慢性疼痛，在血管外科疾病中也有较好的发展前景[35-36]。

随着医疗技术和人文医学发展，疼痛管理受到临床医师重视。而疼痛管理是一个综合概念，对于疼痛预防和干预应该体现在疾病治疗的每一步。同时，也要让患者投入到疼痛管理过程中，只有共同努力，才能更好缓解疾病带来的疼痛，提高患者生活质量。