1 例腘静脉瘤患者诊断治疗及分析

汪健祥 林少芒 张智辉 萧剑彬 艾文佳 李 强 李国林

广州医科大学附属二院血管外科，广东 广州 510200

腘静脉瘤属于真性血管瘤，属于一种血管外科罕见疾病。腘静脉瘤是直径超过2 cm 或正常血管直径的两倍及以上，而且是腘静脉永久性扩张[1]。虽然腘静脉瘤的发病率较低，但腘静脉瘤非常容易发生误诊、漏诊，且极易并发肺栓塞对患者生命安全有着严重威胁，因此临床一直关注腘静脉瘤的诊断治疗。目前治疗方法主要有药物治疗、放置下腔静脉滤器、外科手术[2]，由于病例十分稀少，临床目前尚无统一治疗方案。因此，对于腘静脉瘤的诊断及治疗都需要予以重视。本研究探讨1 例腘静脉瘤的诊治过程，以期为腘静脉瘤的诊治提供借鉴。

1 临床资料

患者，女，60 岁，因“左下肢肿胀伴疼痛半年，胸闷1 周”于2019 年3 月18 日入广州医科大学附属二院治疗。查体：患者间有胸闷不适1 周，无气促及咯血等不适。心脏未见明显异常，双肺呼吸音清，双肺未扪及干湿啰音，左下肢稍肿胀，呈非凹陷性，左髌骨下10 cm 大腿周径38 cm，右髌骨下10 cm 大腿周径31 cm，左下肢纵向叩击痛阳性，双下肢无脱屑及溃疡，双下肢皮温暖，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可及，双下肢肌力及感觉正常。术前肺动脉断层静脉造影（computed tomography angiography，CTA）提示左肺上叶下舌叶慢性炎性反应，右下肺动脉后内基底段局部栓塞，术前下肢静脉多普勒彩超提示左腘静脉血栓形成（完全阻塞）。凝血功能提示血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）为4.3 g/L；D-二聚体为7.38 mg/L，余心电图等实验室检查未见异常，患者于2019 年3 月26 日行下腔静脉滤器植入+左下肢血管探查+左下肢腘静脉瘤切除术。手术时患者取伏卧位，切口腘窝区，腘静脉充分暴露，腘静脉中上段发现瘤体，瘤大小为8×5×5 cm，对胫神经产生压迫。对腘动脉、胫神经仔细分离后行全身肝素化，对瘤体上下两端腘静脉使用血管带进行阻断，将腘静脉切开，将带有血栓的静脉瘤壁切除，送病理检查，用6-0Prolene 线连续缝合。手术结束后，肝素静脉持续灌注肝素5 d 后使用华法林替代。患者出院后穿戴抗血栓袜，4 周后复查，无瘤样改变，腘静脉血流通畅。病理报告示部分肌层变性、静脉壁变薄、内膜下纤维化（图1A～B）。

2 讨论

图1 左下肢腘静脉瘤切除术中腘静脉瘤及血栓

腘静脉瘤临床上较为罕见，Gasparis 等[1]认为腘静脉直径大于2cm 时即可定义为腘静脉瘤。Sobregrau 等[2]报道第1 例腘静脉瘤，Dahl 等[3]报道第1 例腘静脉瘤合并肺栓塞以来，至今全世界对腘静脉瘤的报道约160 余例[4]。因腘静脉的病例数较少，而其病因及机制目前并不清楚，可能由于血流动力学改变、先天性因素、外伤为导致腘静脉瘤产生的可能病因[5]。腘静脉瘤临床表现可表现为肺栓塞、腘窝包块、下肢水肿、腘窝疼痛。腘静脉瘤通常呈梭型或囊型，为真性静脉瘤。不同年龄段均可发生腘静脉瘤，其中最大年龄超过80 岁，最小年龄低于12 岁，且与男性患者相比，女性患者的比例更高[6]。通常腘静脉瘤患者无任何症状，容易误诊，本例患者因出现腘窝疼痛考虑瘤腔内血栓形成引起疼痛。

体检通常无法发现腘静脉瘤，因腘静脉部位较深，且静脉内血液压力较低。临床诊断腘静脉瘤主要依靠影像学检查，CTA、血管静脉造影、多普勒超声等均可作为诊断工具[6]。血管静脉造影能够更直观精确显示静脉系统情况、显示瘤体的形态。多普勒超声能够清楚显示瘤体大小及内部附壁血栓情况，无创、精确、廉价。CTA 可作为进一步检查诊断工具，能够显示瘤体周围组织结构。本研究中患者入院后行肺动脉CTA 检查诊断为肺栓塞，之后均采用血管静脉造影检查和多普勒超声检查，准确显示腘静脉瘤内部血栓情况、瘤体形态。

治疗腘静脉瘤的措施主要有外科手术治疗、下腔静脉滤器植入、药物治疗等。单独采用抗凝治疗不能有效防止肺栓塞时建议尽早手术治疗。手术治疗方法包括瘤体切除加端端吻合、瘤体切除加静脉段移植、静脉瘤壁部分切除加成形术。术后气泵压迫或穿戴抗血栓袜来加快深静脉血流速度, 术后抗凝 3～6 个月均有效预防血栓形成。多普勒超声是理想的术后随访手段。

综上所述，腘静脉瘤易导致肺栓塞，虽然是较罕见疾病，具有一定的病死率。CTA、多普勒超声均可作为诊断手段，肾静脉造影是最准确的方法，在相应病变部位呈纺锤形、类圆形、圆形的高密度影。当患者发生不明原因肺栓塞时应给予腘静脉检查，确诊为腘静脉瘤且符合手术指征者应建议患者积极进行手术治疗。