腔内射频消融术治疗大隐静脉曲张患者的临床疗效

苏苗苗 吴继东

北京航天总医院血管外科，北京 100076

大隐静脉曲张为临床常见慢性周围血管疾病，临床表现足踝肿胀、小腿浅静脉迂曲且隆起、局部疼痛及皮肤出现色素沉着和湿疹等[1]。大隐静脉曲张形成诱因包括遗传史、年龄、性别、妊娠、长期站立、久坐不动、吸烟等，且女性大隐静脉曲张患者明显多于男性[2]。其治疗方式采用外科手术，如大隐静脉高位结扎及大隐静脉剥脱术，但术后多数患者出现有疼痛、恢复期长、术后活动时间受限及易留下瘢痕，因此导致手术在临床治疗和应用中受限[3]。近年来，腔内射频消融以其创伤小、恢复快等优势，在临床使用中备受推广。本研究探讨腔内射频消融术治疗大隐静脉曲张患者的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017 年1 月至2019 年1 月北京航天总医院收治 30 例单纯大隐静脉曲张患者，按手术治疗方式不同分为射频消融组与常规手术组，各15 例。射频消融组，男性5 例，女性10 例，年龄 35～72 岁，平均年龄（55.80±12.02）岁；病程 2～30 年，平均（7.93±1.63）年；左下肢 10 条，右下肢5 条；下肢慢性静脉性疾病临床、病因、解剖、病理、生理分级 （clinic etiology anatomy pathophysiology, CEAP）：C2 级2 条，C3 级 10 条，C4 级 3 条，C5 级 0 条。常规手术组，男性3 例，女性12 例，年龄 32～71 岁，平均年龄（55.40±11.89）岁；病程 3～30 年，平均（8.73±1.97）年；左下肢11 条，右下肢4 条；下肢慢性静脉性疾病 CEAP：C2 级0 条，C3 级 8 条，C4 级 6 条，C5 级 1 条。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）无急性或慢性下肢深静脉血栓形成者；（2）深静脉膜瓣功能良好者；（3）下肢浅静脉明显曲张，伴有小腿胀痛及肿胀、色素沉着、皮肤营养性改变者。排除标准 ：（1）瘫痪患者；（2）合并严重心、肺、肾等器官功能不全和恶性肿瘤患者；（3）妊娠患者。

1.3 方法

常规手术组患者选择标准大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗，所有患者完成手术前的常规医学检查后，使用记号笔标记大隐静脉主干及其曲张浅静脉属支的体表走形，选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾后等术前的准备工作结束后，于腹股沟进行斜行切口，充分显露隐股交界点及属支，钝性分离大隐静脉主干及属支，将显露的大隐静脉所有属支结扎及离断。于患肢内踝1.0 cm 大隐静脉静脉明显处做纵形切口，游离血管远端后，进行结扎并离断，将一次性静脉剥脱器置入血管腔内，顺行而上至腹股沟卵圆窝部位的隐股静脉交界处1 cm 的距离处，将大隐静脉主干进行双重结扎，待其离断后，缝扎近心端，使用剥脱器完整剥脱大隐静脉主干，进行加压处理以减少血管隧道出血。对于小腿浅静脉迂曲、隆起处，进行小切口点式剥脱。缝合各切口，用弹力绷带加压包扎整条下肢。患者返回病房，卧床休息并抬高息肢，治疗后72 h给予手术切口换药处理，2 周后拆去弹力绷带，改为穿医用弹力袜[4]。术后合理给予抗凝药物。

射频消融组有13 例患者在局部麻醉下进行大隐静脉的射频消融术，其余2 例行股神经阻滞麻醉。常规消毒铺巾后等术前准备结束后，在彩色多普勒超声引导下使用7 F 血管鞘管穿刺大隐静脉，穿刺部位选择膝关节下或上3～5 cm 范围内且为直段的大隐静脉主干。穿刺不成功时则选择局部小切口，游离出大隐静脉，显露出合适的穿刺部位（血管较直的静脉段）。本研究主要进行膝上型大隐静脉射频（above-knee，AK），在膝关节上段大隐静脉主干血管穿刺完成后，选用60 cm 长度的射频导管（ClosureFast，Medtronic）进行大隐静脉射频消融治疗。在大隐静脉穿刺成功后，向静脉近心端置入射频消融导管，超声引导下沿大隐静脉主干周围（大隐静脉主干浅层及深层结蹄组织）注射麻醉肿胀液（2%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml+0.9%氯化钠注射液500 ml），然后通过按压手柄上的开关激发射频消融导管（头端7 cm加热段），局部温度最高可达到120℃，并且能维持20 s[5-6]。当射频导管头端距股隐交界处约2 cm 的距离处，设为第一个消融段（7 cm），且设定第一个消融段进行两个周期的消融。完成后撤导管，对其余段大隐静脉的进行一个周期的消融，而对导管撤出大隐静脉血管腔的最后一段距离设为最后一个消融段，且进行两个周期的射频消融。后撤导管时每两个消融段重叠 0.5 cm。膝上大隐静脉射频消融治疗结束后，对于患者小腿残余的曲张静脉，进行小切口点式剥脱。用弹力绷带加压包扎整条下肢。患者返回病房，卧床休息并抬高息肢，治疗后48 h 拆去弹力绷带，改为穿医用弹力袜。术后合理给予抗凝药物。

1.4 观察及判定指标

比较两组患者治疗情况（术中出血量、手术时间、住院时间）；比较两组患者术前及术后 12 个月的静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS） 结果[7-8]。 VCSS 严重程度评分包括静脉曲张、水肿、疼痛、皮肤色素沉着等 10 项指标，每项 0～3 分， 总分30 分，分值越高，表示患者的病情越严重。比较两组患者术后并发症发生率及术后12 个月复发率。

1.5 统计学方法

应用 SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher 检验；等级资料比较采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况比较

两组患者手术成功率均为100%，射频消融组患者术中出血量少于常规手术组患者，手术时间和住院时间均短于常规手术组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

表1 两组患者治疗情况比较（±s）

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2.2 VCSS 评分比较

两组患者术前VCSS 评分比较，差异无统计学意义；术后12 个月，两组患者VCSS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05，表2）；射频消融组患者VCSS评分低于常规手术组患者，差异无统计学意义。

表2 两组患者术前、术后12 个月的VCSS 评分比较（分，±s）

表2 两组患者术前、术后12 个月的VCSS 评分比较（分，±s）

注：与术前同组内比较，*P ＜0.05

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2.3 并发症发生率与复发率比较

射频消融组患者术后并发症发生率为6.67%（1/15）低于常规手术组患者26.67%（4/15），差异无统计学意义；两组患者术后并发症发生情况见表3。术后12 个月，射频消融治疗组患者有1 条患肢出现小腿内侧局部浅静脉曲张复发，复发率为6.67%（1/15），常规手术组患者无复发。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

大隐静脉曲张是常见血管外科疾病。国外研究显示欧美国家的大隐静脉曲张发病率达20%～40%[9]。另外，中国发病率也很高，张培华等[10]在临床研究报告中明确指出，我国15 岁以上人群中静脉曲张发病率为8.6%，45 岁以上人群中发病率为16.4%。

虽然大隐静脉曲张的临床病因学尚未明确，但众所周知，大隐静脉曲张属于静脉反流性疾病。当大隐静脉血管瓣膜关闭功能不全时，血液将通过关闭不全的静脉瓣膜反流回到下一段的静脉血管，体内含氧气少及代谢废物多的静脉血液长期淤积于此段静脉血管，造成了血液流速的减慢，血管壁在腔内压力逐渐升高的情况下形成大隐静脉曲张似的团块，周边的皮肤则显现出紫褐色色素沉着及营养障碍，并且引起大隐静脉特性的溃疡、出血[11]。目前隐静脉剥脱联合高位结扎术在治疗大隐静脉曲张在国内占主导地位[12]，但因其切口多、创伤大、术后疼痛明显、恢复慢等缺点，且多数患者需在腰麻、硬腰联合麻醉或全身麻醉下实施，对符合上述治疗适应证的静脉曲张患者有一定要求和限制，受到部分患者否定和排斥[13]。腔内射频消融利用腔内射频的热效应使静脉血管壁的静脉内皮组织发生损伤、静脉壁血管内的胶原纤维收缩直至静脉血管闭合及促进血管内血栓形成，最终导致静脉内纤维化，新的静脉壁胶原基质形成致使静脉管腔收缩最终使得静脉血管完全闭合，从而有效的阻断了血液反流，并达可以到与剥离大隐静脉同样的治疗结果，具有术后创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，仅需在局麻或神经阻滞麻醉下即可实施手术，较传统的大隐静脉高位结扎剥脱术的治疗更具有明显优势[14-15]。

本研究结果显示，两组患者手术成功率均为100%，射频消融组患者术中出血量少于常规手术组患者，手术时间和住院时间均短于常规手术组患者；术后12 个月，两组患者VCSS 评分均低于术前，差异有统计学意义；术后12 个月，仅有1 例接收射频消融术治疗的患者发生小腿内侧局部浅静脉曲张复发，表明接受微创射频消融术患者具有较短的手术时间及住院时间、较少的术中出血量等优点，且还具有较低的并发症手术并发症风险和复发率。15 例接受这种新型射频消融术的患者均未发生或出现股静脉损伤及深静脉血栓、切口感染的并发症。采用局部麻醉下行射频消融术治疗的患者，术后当天即可下地活动，不仅减轻了患者及家属对手术的恐惧心理，而且因创伤小、疤痕小、使得患者腿部更为美观。因此，对于深静脉通畅的表浅静脉反流性疾病，可考虑使用新型射频消融术[16]。

但由于本研究项目属于单中心的研究，研究病例数相对较少，随访的时间有限，存在一定的局限性。因此，就目前临床情况后续仍然需要进行大宗病例、前瞻性、多中心的研究，以此验证射频消融术对于大隐静脉曲张的治疗效果和临床意义，为其在临床的实际应用提供可靠的理论依据。