信息化规划性动静脉内瘘穿刺策略在血管通路管理中的应用

周宇晖 张 恬 樊 丽 孙 玉 邱双秀 闻黎洁 杜湘云

昆明医科大学附属曲靖医院血液净化中心，云南 曲靖 655000

动静脉内瘘是透析患者的 “生命线”，自体动静脉内瘘占血管通路80%～85%[1-3]，多个国家的指南都明确提出必须有计划的使用动静脉内瘘[4-6]。但随着我国疾病谱的改变和人口老龄化，动静脉内瘘建立、穿刺和使用时常均面临挑战。目前常用动静脉内瘘穿刺技术有区域法、绳梯法、扣眼法。区域法，反复穿刺同一区域容易导致内瘘皮肤出现疤痕、硬结、血管壁损伤、内瘘狭窄及失功等并发症，研究显示随着透析时间的增加患者常出现血管瘤样扩张等并发症[7]。扣眼法，花费昂贵，使患者经济负担增加，应用的关键在于“三同”即相同的穿刺点、穿刺角度、穿刺深度，此操作对护士的专科资质和建立皮下隧道的技术要求较高。绳梯法，受患者血管长度的限制，长期无计划、不规范穿刺后最终演变成区域穿刺。因此，需要护士有计划、规范的开展穿刺，以延长内瘘使用时间，减少并发症发生率，形成理想的血透通路，为透析治疗提供足够的血流量。应用信息化手段便于医务工作者对患者血管通路的评估，以便收集、掌握、落实和追踪患者临床数据，提高工作效率。本研究探讨信息化规划性动静脉内瘘穿刺策略在血管通路管理中的运用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年2 月昆明医科大学附属曲靖医院行维持性血液透析的患者114 例，根据穿刺方法不同分为对照组和观察组，各57 例。对照组，男性38 例，女性19 例，年龄23～81 岁，平均（56.2±13.2）岁，慢性肾脏病 4 期2 例，慢性肾脏病5 期55 例，平均动静脉内瘘使用（2.2±1.3）年；观察组，男性37 例，女20 例，年龄21～80 岁，平均（58.3±12.3）岁，慢性肾脏病 4 期4 例，慢性肾脏病 5 期53 例，平均动静脉内瘘使用（2.0±1.5）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。纳入患者均需每周维持性血液透析≥2 次且行扣眼或绳梯穿刺的患者；无严重器质性病变、精神疾病的患者。排除使用临时导管或长期导管透析的患者。

1.2 方法

对照组患者采用非信息化区域穿刺。患者至血透室后，由责任护士初步评估患者内瘘情况，避开上次穿刺处针眼后予以穿刺并上机进行透析。

观察组患者采用信息化规划划性穿刺策略，成立质控组由血管通路质控组长和质控组成员组成，质控组监管护士计划性穿刺动静脉内瘘的执行情况；及时更新患者血管通路信息及穿刺图片；对穿刺困难或流量不足的定位点进行反馈和跟进，寻找原因制定解决方案。将质量控制的考核结果纳入绩效进行奖惩，每月召开小组会议，年终召开质控总结会议。

（1）血管穿刺图制图原则：严格按血液净化标准操作规程进行实施[8]。要求护士最大程度使用且需要保护血管，要求动脉端距内瘘口＞3 cm，动静脉穿刺点距离＞5cm 等。（2）会诊邀请超声科医师在床旁血管引导下评估患者血管内径、距皮深度、分支及走行、血流速，排除动脉伴行处、血栓和狭窄部位，我科血管通路护士根据血管可穿刺长度确定穿刺点并标记、拍照、录入血透信息化管理系统。（3）血管穿刺技术定位：①绳梯法穿刺定位，在可穿刺血管的瘘体穿刺段由远心端向近心端分别标记A1、A2、A3 等；在回血静脉段由远心端向近心端分别标记V1、V2、V3 等。每个穿刺点间隔1 cm，同一A点与V 点间隔＞8 cm，每位患者至少制定6 组穿刺点，A1 点距瘘口约3～5 cm，见图1A。②扣眼法穿刺定位，血管走形弯曲、血管长度＜10 cm 的患者则建立皮下隧道进行扣眼穿刺；皮下隧道形成期每次穿刺由本科室资质授权指定护士完成，穿刺资质分级授权为初级穿刺护士穿刺范围为成熟、血管条件好、无并发症的动静脉内瘘；中级穿刺护士穿刺范围为无相关并发症的新瘘、单一并发症的内瘘、相对复杂的内瘘、穿刺顺利的扣眼内瘘等；高级穿刺护士穿刺范围为所有新的内瘘、复杂的内瘘、多个穿刺并发症的内瘘、建立扣眼穿刺法的隧道形成期，监管指导下级护士，见图1B。③人造血管穿刺定位，避开U 形袢、转角处，距吻合口五厘米以上，行象限交叉绳梯法穿刺，见图1C。（3）护患共同管理模式：让患者熟记穿刺点，透析时护患共同确认穿刺点后，则开始进行穿刺。达到促进患者参与疾病的管理，增进护患关系的目的。

图1 动静脉内瘘血管穿刺技术定位

1.3 启用信息化管理

早期开展动静脉内瘘穿刺因缺乏穿刺经验，区域穿刺的弊端日益显现，但出现并发症后予以积极治疗。（1）穿刺计划图片拍照上传于信息化移动设备便于护士查看，从图片信息中全面了解血透通路穿刺情况。（2）据穿刺分级，用红、黄、绿标识来区分穿刺难易程度；各级穿刺护士可按穿刺分级提示来迅速识别难易程度，对号入座进行穿刺操作；以确保穿刺成功率，提高工作效率。（3）若遇穿刺困难、穿刺失败及其他并发症时，则在血透信息化管理系统通路模块详细记录。（4）通过信息化的数据统计，便于全科定期对穿刺疑难病例、血管通路并发症等进行分析整理提出解决方案。

1.4 观察指标

穿刺成功率＝（穿刺命中次数/穿刺总次数）×100%；绳梯穿刺执行率＝（实际绳梯穿刺次数/应执行绳梯穿刺次数）×100%；观察两组患者透析治疗效率标准（Kt/V）：是指在一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比值，K 表示清除率，t 表示治疗时间，V 表示尿素分布容积，参考范围为0.7～1.1 ml/1.73 m2·s。肌酐清除率需根据患者年龄、血肌酐、体质量采用肌酐清除率计算器测量患者肌酐清除率，参考范围为80～120 ml/1.73 m2。

患者满意度评价，采用我院自制的患者满意度评价表，进行测评。100 分为满分，得分越高表示患者对护理工作越满意。自制的患者满意度评价表具有良好的重测一致性。统计患者动静脉内瘘穿刺后并发症发生情况（疼痛、穿刺点渗血、内瘘感染、血栓形成、血管狭窄和血管瘤样扩张发生）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2和Fisher检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，当P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及患者满意度比较

观察组患者死亡1 例，对照组患者死亡3 例。两组患者穿刺成功率比较，差异无统计学意义；观察组患者绳梯穿刺执行率和患者满意度均高于对照组患者；Kt/V 和肌酐清除率均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床疗效及患者满意度比较

2.2 并发症发生率比较

观察组患者动静脉内瘘穿刺后并发症发生率为25.0%（14/56）低于对照组患者68.5%（37/54）差异有统计学意义（χ2=20.936，P＜0.01）；两组患者动静脉内瘘穿刺后并发症发生情况，见表2。

表2 两组患者动静脉内瘘穿刺后并发症发生率[n（%）]

3 讨论

长期血液透析治疗患者易发生动静脉内瘘并发症[9-11]，本研究将区域穿刺和信息化规划性动静脉内瘘穿刺策略动静脉内瘘穿刺进行比较结果显示，观察组患者绳梯穿刺执行率和患者满意度均高于对照组患者；观察组患者动静脉内瘘穿刺后总并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义，表明提前规划患者的内瘘穿刺计划能有效减少患者在透析过程中的疼痛感，避免区域穿的针眼叠加穿刺点容易渗血的情况，并解决护士在穿刺内瘘时穿刺顺序无决策办法的现状。合理、有计划使用动静脉内瘘有利于减少动静脉内瘘感染、血栓形成、血管狭窄、血管瘤样扩张等并发症发生。同时因降低并发症的发生，也延长动静脉内瘘使用寿命[12-14]。护理质量考核中，护士长以患者内瘘穿刺点是否按计划图穿刺为考核指标对护士的穿刺技术和护理质量进行，解决规范穿刺内瘘落实情况难及监管难的问题。护士熟悉患者内瘘使用计划后，能提高护理工作效率，确保高质量的内瘘穿刺，提高患者对护理工作的满意度。穿刺过程中护士与患者共同确认上次穿刺点和本次穿刺点，护患共同参与管理能增加患者对护士的信任度[9-12]。

规划性动静脉内瘘穿刺策略下，观察组患者穿刺成功率、绳梯执行率和患者满意度均高于对照组患者，更有利于血管通路的保护和使用。Kt/V 和肌酐清除率是衡量透析充分性是重要指标，当血管通路使用得当时，患者的透析效果更好，透析充分性更高[15]。本研究结果显示，Kt/V和肌酐清除率均优于对照组患者，差异有统计学意义；因此，良好的血管通路是血液透析治疗的有力保障。

临床工作中护士很难精确避开不易穿刺部位，或找到血流量更好的穿刺点，这不利于动静脉内瘘的使用。信息化规划性动静脉内瘘穿刺策略中与超声等多学科合作模式让绳梯穿刺定位更准确，从而提高穿刺成功率及护士对绳梯穿刺的执行率。本研究应用科学的定位定点方法，在超声引导下避开不宜穿刺的位置，精准作图，血管穿刺图构建方法科学合理，而且护士在工作中也有图可查，有据可循。

信息化管理有助于护理品质提升，便于护士操作时提取穿刺点图片，能及时录入、提取血透通路信息和数据，以供追踪患者疾病及并发症预后情况。护士长在监管内瘘血管穿刺质量时也可及时通过信息平台了解患者信息和近期情况，将已拍好录入系统的穿刺规划图与患者针眼穿刺部位进行比较，以督查护士规划性穿刺的执行率。

综上所述，信息化规划性穿刺策略能有效保护患者动静脉内瘘，提高护士穿刺成功率，延长内瘘使用寿命，从而达到提高血液透析临床疗效和患者满意度的目的，值得临床推广。