腔内射频闭合术治疗下肢静脉曲张临床疗效

李涵泊 王 彬 许永楷 陈柏楠 王雁南

山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

下肢静脉曲张是指下肢浅静脉处于过度扩张、迂曲状态，静脉内血液瘀滞，多发于中老年人，尤其多见于长期从事站立工作者[1]。患者早期多无临床症状，随着病情进展可出现患肢酸胀、乏力、沉胀感，严重者可并发瘀积性皮炎、血栓性浅静脉炎及足靴区顽固性溃疡等。目前以手术治疗为主，经典大隐静脉高位结扎剥脱术取得了良好的治疗效果。但随着微创技术的发展，目前国内外涌现出较多治疗静脉曲张的微创方法，如小切口分段静脉切除、冷冻、硬化剂注射、经皮透光负压旋切、激光和射频治疗等，其中腔内射频闭合术具有更好的疗效和更低的并发症发生率[2-3]，临床应用日益广泛。本研究通过对下肢静脉曲张患者行腔内射频闭合术治疗，总结手术过程中的问题及经验，优化手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018 年5 月至2019 年4 月山东中医药大学附属医院收治58 例行大隐静脉腔内射频闭合术患者，共64 条患肢。男性26 例，女性32 例，年龄42～73 岁，平均（59.3±3.3）岁，根据临床症状、病因学、解剖学、病理生理学（clinical etiological anatomical pathophysiology，CEAP）[4]分级法，所有患肢均处于C2～C5 级之间，其中C2 级10 条、C3 级19 条、C4 级32 条、C5 级3条。所有患者术前均行下肢静脉彩色超声多普勒检查，排除下肢深静脉血栓形成及血栓性浅静脉炎，排除其他手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者术前均行下肢静脉彩色超声多普勒检查：（1）测量膝内侧下方及大隐静脉汇入股静脉处大隐静脉血管直径，膝内侧下方选择血管走行相对平直处，并做好标记及记录，如果股部大隐静脉走行存在变异，则重点记录走行特点并于肢体上做好标记，术前充分评估能否行射频闭合术；（2）标记股部大隐静脉主干走行明显迂曲处并做好标记；（3）标记直径＞2 mm 的穿通支，并记录穿通支反流情况；（4）小腿段大隐静脉迂曲处做好标记。此外，需排除其他心脏、肺功能、血液系统疾病等手术禁忌证。

1.2.2 手术过程

消毒成功后，患者采取头高脚低位，穿刺点通常选择在膝关节内侧下方，不低于小腿中上1/3（术前已做好标记），在彩色多普勒超声引导下用21G 微穿针进行穿刺，穿刺成功后，进入导丝，撤出微穿针，利多卡因局麻穿刺点后，尖刀扩大穿刺点，置入5F 鞘，导入射频导管，超声确认进入大隐静脉主干，射频导管头端与隐股静脉交界处的距离约为2 cm（图1）。患者改为头低脚高位，B 超引导下沿射频导管走行每隔约3 cm 注射肿胀麻醉液（0.9%NaCl 溶液460 ml+1%利多卡因15 ml+罗哌卡因10 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml+NaHCO315 ml），使大隐静脉的管腔压扁（图2）。启动射频闭合仪（OLYMPUS-CELON-RFITT）闭合大隐静脉主干，反复进行2～3 次。在射频治疗完毕后，行超声检查以明确大隐静脉闭合情况，股部立即给予棉垫绷带加压包扎。根据术前标记对小腿段迂曲明显的部位及反流明显的穿通支部位取2～3 mm 小切口进行点式剥脱，其余浅小静脉处根据静脉迂曲程度，每点注射1～2 ml 泡沫硬化剂（1%聚多卡醇与空气1 ∶4 进行配制）治疗。无菌辅料覆盖后给予自粘绷带加压包扎。术中记录射频仪输出的总能量数、射频闭合的总时间。

1.2.3 术后处理

术后患者立即下地活动，观察2 h 无明显不适后可以出院。出院后口服利伐沙班10 mg， 1 次/d，口服5 d。嘱患者加强活动，术后3 d 后回院拆除自粘绷带，更换弹力袜或弹力绷带。

1.3 术后随访

出院时交待患者于1、3、6、12 个月进行复诊，复查下肢静脉彩色多普勒超声，观测并记录患者术后血管闭合及再通情况，以及是否有血栓形成。

图1 射频导管头端定位

图2 肿胀麻醉液注射后

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 手术情况

汇入股静脉处大隐静脉直径：最小3.9 mm，最大 12.8 mm，平均（5.96±0.67）mm；膝内侧下方大隐静脉直径：最小2.4 mm，最大5.8 mm，平均（4.12±0.33）mm。总输出能量：最小1.36 KJ，最大3.2 KJ，平均（2.17±0.24）KJ。射频闭合时间：最小76 s，最大185 s，平均（126.2±14.6）s。

2.2 随访情况

58 例患者，其中5 例患者术后3 个月后失访，6 例患者术后6 个月后失访。其余患者随访中均未出现皮肤灼伤，未出现皮下瘀血与血肿。2 例患者出现股部大隐静脉主干的血栓性浅静脉炎，1 例出现小腿肌间静脉血栓形成，3例出现了股部大隐静脉的再通，其余患者股部大隐静脉主干均闭合良好（图3）。

图3 大隐静脉股部主干闭合情况

3 讨论

目前闭合大隐静脉主干的微创方法主要以射频和激光为主[5-6]，由于激光产生的温度极高，对血管及周围组织损伤较大，术中患者疼痛剧烈，需在腰麻或硬膜外麻醉下进行[7]，因此近年来射频闭合术在临床广为应用。射频治疗闭合血管的原理在于通过射频导管加热血管壁，导致血管壁正常组织纤维收缩并增厚，最终变性并永久性损伤闭合[8]。从技术上，射频治疗为保护腹壁浅静脉入口，导管头端位于股隐静脉交界远端2 cm 处，股隐静脉瓣膜均位于此2 cm 范围内而不受射频消融影响。宋小军等[9]报道了经皮射频微创治疗伴有深静脉瓣膜功能不全的下肢静脉曲张患者59 例，获得了良好的效果。有研究报道重度静脉曲张患者，主干直径＞10 mm，静脉迂曲成团明显及交通支返流者，单纯射频闭合术难以完全闭合，增加再通、复发概率[10]。本研究中术后复发的3 例患者股部大隐静脉直径均＞10 mm。而大隐静脉直径＜3 mm 则穿刺困难，即使穿刺成功，射频导管走行困难。所以严格控制手术适应证非常重要，可明显减少术后并发症的发生。

手术操作过程中如果股部大隐静脉局部迂曲明显，导致射频导管上行困难，可以利用0.035 或者0.018 的导丝通过迂曲段，置入长鞘通过迂曲段，再撤出导丝置入射频导管。若导丝也无法通过迂曲段，则可以于迂曲段的上方再行穿刺，置入导管鞘，由近及远分段行射频闭合。若股部主干全程迂曲明显，则不适合行射频闭合治疗。射频闭合时，应严格掌握闭合时间及输出的能量数，本研究中发生的2 例血栓性浅静脉炎，可能与闭合时间过长有关。

下肢静脉曲张的并发症如色素沉着、脂膜炎、下肢静脉性溃疡等，多是因为有病理性穿支静脉所致。若无效关闭病理性穿通支静脉，且深静脉压力高于浅静脉，可能导致浅静脉曲张复发率增加及并发症发生[11]。本中心采用点式剥脱的方式处理穿通支静脉，根据术前评估，取小切口对所有病理性穿通支静脉进行结扎，这样可以明显减少复发率及并发症发生。

综上所述，进行大隐静脉腔内射频闭合术时：（1）应选择合适患者，大隐静脉直径应在3～10 mm，大隐静脉走行相对平直；（2）应做好充分的术前准备，术前彩色多普勒超声评估与标记尤为重要；（3）手术过程中进行射频闭合时应该严格控制闭合时间与总输出能量，一条肢体闭合时间在2 min，输出能量在2 KJ，通常会取得较好的治疗效果；（4）术后应立即让患者下床活动，少量多次，可有效预防下肢深静脉血栓形成的发生；（5）术后应穿戴弹力袜或缠缚弹力绷带，可以有效降低复发率。当然，由于样本量相对较小，随访时间不够长，可能结果有所偏差，相信随着样本量的不断扩大，会逐渐探索出射频闭合术的最优方案，并在临床推广使用。