微波静脉腔内凝固联合泡沫硬化剂加大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张患者的临床疗效

王 辉 郑 翔 闻作川 田 浩 王永平 庞 鹏

北京市大兴区人民医院胸心血管外科，北京 102600

大隐静脉曲张是血管外科常见疾病，以中老年人群体多发。临床表现为下肢酸胀、疼痛，久坐或站立后加重，肢体抬高后缓解，部分患者踝部及小腿皮肤出现瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，出现溃疡、湿疹、静脉炎等并发症，对患者的工作及生活质量受到严重影响[1]。大隐静脉高位结扎联合剥脱术是常用的传统手术方法，临床效果确切，但是局部血管损伤明显，并发症发生率高。随着微创手术的不断发展，以及新型的硬化剂出现，微波消融和泡沫硬化剂应用于均取得良好效果，受到血管外科医师广泛关注。本研究探讨微波静脉腔内凝固联合泡沫硬化剂加大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京市大兴区人民医院2018 年2 月至2019 年8 月收治的242 例（377 条肢体）下肢静脉曲张患者，其中男性138 例，女性104 例，年龄27～78 岁，平均（49.2±13.1）岁；病程2～32 年，平均（7.4±3.6）年。根据治疗方式不同分为联合治疗组（n ＝151，234 条肢体）和传统组（n ＝91，143 条肢体）。联合治疗组，男性80例，女性71 例，平均（50.3±12.8）岁，平均（7.2±3.8）年；传统组，男性58 例，女性33 例，平均（49.5±13.5）岁，平均（7.8±4.1）年；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：下肢静脉彩色多普勒超声确诊静脉曲张；排除标准：（1）严重心肺功能、肝肾异常不能耐受手术者；（2）凝血功能异常者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）精神疾病患者；（5）下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成；（6）既往下肢静脉曲张硬化剂治疗史。

1.3 方法

联合治疗组应用微波静脉腔内凝固联合泡沫硬化剂加大隐静脉高位结扎治疗：（1）腹股沟下方卵圆窝约 0.5～1.0 cm 小切口，游离大隐静脉主干，于入卵圆窝处结扎主干；（2）从内踝上方大隐静脉起始处导入导丝，从远心端到近心端方向至大隐静脉根部；使用MTC-3C 型微波消融治疗仪，按局部血管及皮肤情况调整微波治疗功率，工作频率（2450±10）MHz，工作功率5～120 W；（3）对于大隐静脉属支及交通支静脉曲张给予泡沫硬化剂治疗，制备泡沫硬化剂：1%聚多卡醇注射，聚多卡醇2 ml+空气8 ml，按静脉曲张走形，静脉输液针穿刺后注射2～4 ml 硬化剂。传统组按术前体表描绘的曲张静脉位置与走行，于腹股沟作1.0～1.5 cm 切口，大隐静脉入股静脉0.5 cm 处离断，结扎近端极其支属；于内踝作1 cm处横切口，游离大隐静脉主干结扎远端；抬高患肢后，以保持一定张力的驱血带自下而上逐层驱血，至膝盖上方15 cm 处进行捆扎固定；于各个曲张静脉位置戳孔（点式切口长度0.3～0.5 cm）， 蚊式钳提出曲张静脉，通过按压、绞拉等方式进行剥脱；随后可自下而上以强力绷带加压逐步包扎患肢，至阻断位置松开驱血带，观察足部动脉是否搏动良好，可吸收线缝合内踝与腹股沟切口。术后两组患者用弹力绷带加压包扎2 周，后穿治疗型弹力袜治疗6 个月，并于治疗后6 个月进行随访。

1.4 观察及判定指标

（1）观察并比较两组患者手术指标（手术时间及术中出血情况）及住院时间；（2）记录两组患者治疗前及治疗后6 个月静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[2]和阿伯丁静脉曲张问卷（aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）评分[3]的变化，评价两组患者临床疗效。若患者双侧手术，按病情较重侧进行评分。VCSS 评分包括静脉曲张、水肿、疼痛、炎性反应、皮肤色素沉着、皮肤硬结、活动性溃疡数量、溃疡大小、溃疡持续时间及压迫治疗等10 项。每项0～3 分，总计30 分，分值高表示病情严重[4]。AVVQ 评分包括静脉曲张范围（此项不评分）、疼痛、水肿、皮肤瘙痒、色素沉着、皮疹、溃疡情况、应用止痛药、弹力袜情况及心理担忧、静脉曲张对日常着装、工作、生活、体育运动的影响等13 项，每0～3 分，总分39 分，评分低表示生活质量好[5]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及住院时间比较

联合治疗组患者手术及住院时间均短于传统组患者，术中失血量少与传统组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者手术时间、住院时间及术中失血量比较（±s）

表1 两组患者手术时间、住院时间及术中失血量比较（±s）

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2.2 VCSS 与AVVQ 评分比较

术前，两组患者VCSS 与AVVQ 评分比较，差异无统计学意义；治疗后6 个月，两组组内患者VCSS 与AVVQ评分均较治疗前下降， 差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；两组患者组间VCSS 与AVVQ 评分比较，差异无统计学意义。

3 讨论

大隐静脉高位结扎是一种传统的下肢静脉曲张治疗方式，虽然临床治疗效果确切，但术后并发症发生率较高，血管床损伤较大，患者卧床时间长且遗留瘢痕重。目前血管腔内微波消融术作为一种新的介入手段，临床应用越来越多。其机制是通过微波对血管组织的热凝固效应，使微波辐射器直接作用于静脉血管壁，产生具有穿透性的高温将组织凝固，继而使血管组织纤维化，闭锁血管，以达到治疗的效果。相比于其他方法，微波腔内消融能源加热方法，具有穿透性适当、温度升高快、热效率高、患者病变部位受热均匀等优点[6-8]。硬化剂注射治疗下肢静脉曲张也是临床常用治疗大隐静脉曲张微创方法之一，虽然具有较高的安全性和有效性，但并发症也不容忽视。常见并发症如色素沉着、注射部位疼痛、血栓性浅静脉炎、刺痒及咳嗽等，还可能并发皮肤坏死、神经损伤，严重并发症如过敏性休克、深静脉血栓、肺栓塞、动脉栓塞等[9]。微波腔内消融与泡沫硬化剂注射结合，不仅能够有效闭合大隐静脉主干，同时又能够利用泡沫硬化剂闭合大隐静脉属支，减少并发症的发生[10-11]。本研究显示，联合治疗组患者手术时间和住院时间均短于传统组患者，术中失血量少于传统组患者，差异有统计学意义。因此，联合治疗组具有手术时间短，住院时间短，术中失血量少的优势，患者的创伤小，恢复更快。王晓涛等[12]利用超声引导泡沫硬化联合腔内射频闭合术手术对下肢静脉曲张治疗，对照组给予传统的大隐静脉高位结扎术联合剥脱术治疗，术后6 个月两组患者的血清肿瘤坏死因子、白细胞介素、基质金属蛋白酶表达均降低，血清谷胱甘肽过氧化物酶表达均增高，且两组患者间差异有统计学意义，提示超声引导泡沫硬化联合手术治疗下肢静脉血栓能减少血流动力学影响，调节血清炎性细胞因子表达，改善机体炎性状态，从而达到治疗效果。张颖等[13]通过腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，术后7 d 两组纤维蛋白原、1 型组织纤溶酶原激活物剂、循环内皮细胞数量、内皮素-1 水平明显下降，组织纤维酶原激活物、NO 水平明显较术前增高，且术后改善程度优于对照组。腔内激光联合泡沫硬化剂治疗可以通过改善患者的血液高凝状态和血管内皮功能来提高下肢静脉曲张疗效，具体机制还待进一步研究。

表2 两组患者治疗前后VCSS 与AVVQ 评分比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后VCSS 与AVVQ 评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，* P ＜0.05

传统组（n ＝91）VCSS 治疗前 5.4±2.6 4.8±2.8 治疗后6 个月 1.4±0.5 * 1.5±0.6 * AVVQ 治疗前 13.5±3.7 12.6±3.5治疗后6 个月 2.7±0.8 * 2.8±0.6 *指标 时间 联合治疗组（n ＝151）

VCSS 评分和 AVVQ 评分是目前评价慢性静脉功能不全患者手术疗效和生活质量的权威方法[4]。VCSS 评分是医师对疾病进行客观评估后的数据，反映的是下肢慢性静脉功能不全的严重程度[2]。AVVQ 问卷是从患者角度主观的反映下肢静脉曲张对患者生活质量的影响[3]。目前临床通过VCSS 评分和AVVQ 评分用于评估下肢静脉曲张治疗效果[14-15]。本研究结果显示，治疗后6 个月，两组组内患者VCSS 与AVVQ 评分均较治疗前下降， 差异有统计学意义。邓昌林等[8]对247 例（304 条肢体）下肢静脉曲张分别采用大隐静脉高位结扎联合腔内微波和传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗，随访1 年，结果显示VCSS评分和AVVQ 评分均较术前明显下降，而两组间术后1 年评分比较，差异无统计学意义，与本研究结果相似。

综上所述，微波静脉腔内凝固联合泡沫硬化剂加大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张临床疗效显著，创伤小，术后恢复快，值得临床推荐。但本研究为单中心研究，纳入样本量少，存在一定的局限性，今后尚需多中心、大样本研究进一步验证结论。