多层螺旋CT 血管成像评估冠状动脉闭塞患者侧支循环的应用价值

夏兆云 周 强

武警江苏省总队医院影像科，江苏 扬州 225003

中国社会经济发展，人民生活方式及饮食习惯改变，心血管疾病已成为世界公共卫生范围内人群致病、致残、致死原因之一，其中冠心病（coronary artery heart disease，CHD）的发病率呈上升趋势，也是导致成年心脏病患者死亡的主要原因[1-2]。冠状动脉闭塞（chronic total occlusion，CTO）是指CHD 病程超过3 个月，冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）显示受累冠状动脉呈功能或解剖上的完全闭塞[3]。CTO 的临床表现除了与冠状动脉狭窄程度、器官对缺血的敏感性及疼痛阈值不同有关外，还与冠状动脉侧支循环（coronary collateral circulation，CCC）情况有关[4]。通常判断CCC 最常用的检查方法为CAG，但其具有创伤性，且检查费用高，限制了其在临床中的广泛应用。本文通过分析82 例CTO患者的临床资料，探讨多层螺旋CT 血管成像（multislice CT angiograph，MSCTA）对评估CCC 的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武警江苏省总队医院2018 年1 月至2019 年11 月收治的82 例CTO 患者，男性50 例，女性32 例，年龄35～82 岁，平均（62.3±5.5）岁。纳入标准：（1）均符合美国心脏病学会/美国心脏协会制定的CTO 诊断标准[5]；（2）均行MSCTA 检查，并于14 d 内行CAG检查；（3）CTO 病程超过3 个月；（4）无相关手术史。排除标准：（1）对比剂过敏，不耐受屏气者；（2）伴严重心律失常、心房扑动者；（3）伴恶性肿瘤者；（4）伴精神疾患者。

1.2 方法

使用东芝Aquilion64 螺旋CT 机，患者于检查前5 min舌下硝酸甘油0.5 mg。检查时采用心电门控扫描，设置升主动脉为触发兴趣区，然后用多图像感兴趣区（region of interest，ROI）工具测量获得时间—密度曲线，触发阈值120 Hu。高压注射器经上肢静脉以3.0～5.0 ml/s 的流率注入80 ml 碘海醇（350 mgI/ml）及30 ml 生理盐水进行增强扫描，扫描范围由气管隆突下1cm 至膈下。管电压120 kV，管电流100～210 mAs，层厚5 mm，螺距1.0。后处理图像包括多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲面重组（curved planarreformation，CPR）、容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

1.3 判定指标

CAG 评价方法采用Rentrop 分级方法评价CCC[6]：0 级，无侧支循环成像；1 级，闭塞冠脉可见少量对比剂充盈；2 级，闭塞冠状动脉与供血冠状动脉间可见显影浅淡和缓慢的长段血管；3 级，闭塞冠状动脉与供血冠状动脉间可见清晰连续的CCC。MSCTA 发现的CCC 相应标记为0～3 级，分级评估方法与CAG 评价方法相同，以Rentrop 分级法为评价标准；分析MSCTA 与CAG 对CCC 分级的一致性。后处理图像及CCC 分级评估由两名高年资诊断医师盲法读片进行综合判断，最终结果由两人协商后的统一意见为准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。诊断结果之间的一致性分析采取Kappa 检验，Kappa 值＜0.40 表示二者诊断结果存在低度一致性，0.40 ≤Kappa 值＜0.60 表示二者诊断结果存在中度一致性，Kappa 值≥0.60 表示二者诊断结果存在高度一致性，当P ＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CCC 检出结果

本组共82 例CTO 患者，CAG 证实50 例存在CCC，32 例无CCC。MSCTA 检查显示43 例存在CCC，39 例无CCC，MSCTA 检测CCC 的检出率为86.0%（43/50）。CTO 病变在MSCTA 中表现为局部管腔内对比剂的充盈缺损，CCC 表现为闭塞血管远端1 支或以上代偿血管建立，对比剂充盈呈高密度影（图1A～D）。

图1 CTO 患者MSCTA 影像图

2.2 CCC 分级评价及一致性检测

CAG 检测 显 示72 支CCC，其 中1 级30 支，2 级26 支，3 级16 支。MSCTA 检查显示62 支CCC，漏诊10 支，均为Rentrop 分级的l 级；误诊6 支，其中l 级1 支，2 级3 支，3 级2 支，见表1。对MSCTA 与CAG均诊断的62 支CCC 进行Rentrop 分级，两者对CCC 的评价存在高度一致性，Kappa 值为0.831（P＜0.05）。

表1 MSCTA 与CAG 检测CCC 分级评价结果分布

3 讨论

CHD因冠状动脉血管狭窄引起心肌缺血的心脏疾病，其病理基础为动脉粥样硬化，严重时可影响心功能，甚至引起猝死[7-8]。CTO 是CHD 的一种特殊类型，发病率占CHD 患者的33%～52%，发病时机体常通过降低心肌细胞代谢而适应冠状动脉供血不足，造成不同程度心肌顿抑和冬眠[9-11]。研究显示，引介入治疗可及时开通CTO 患者闭塞的动脉血管，恢复冠状动脉前向血流及心肌功能，改善患者心肌缺血症状，逆转心室重塑[12]。CT0 病变中CCC 对心肌活性有预测和保护作用，并可替代血流的潜能，从而促进心脏抵抗缺血状态，保护患者机能。

CAG 诊断效能高，多年来一直被视为血管类病变的“金标准”，但CAG 要求必须定位合适的投照角度才能准确识别CCC，受人为因素影响大，另外创伤较大、费用高、检查禁忌证较多等缺点，严重限制了其临床应用的广泛性[13]。MSCTA 运用滑环技术，采用了与心率相匹配的螺距，有效缩短了扫描时间，降低了运动伪影及辐射量，提高了检查成功率及诊断准确性，在CTO 检查中的应用越来越广泛，较以往单层CT 的应用有着显著优势[14]。MSCTA 及其后处理图像对CTO 的诊断价值在于对病变细节的评价，主要包括病变钙化、范围、走行、闭塞端的形态及远端血管情况。以上这些形态学指标均与临床手术的成功率密切相关，可为指导治疗方案的选择提供帮助。本研究结果显示，MSCTA 检测CCC 检出率为86.0%，说明MSCTA 对诊断CCC 具有较高的准确性；MSCTA 检测漏诊10 支CCC，均为 1 级，表明MSCTA 对细小的侧支循环诊断能力存在局限性。MSCTA 误诊6 支CCC，可能与以下因素有关。（1）空间分辨率：MSCTA 空间分辨率虽然达到了毫米以内，但仍低于CAG，因此对于纤细的CCC显示能力有限；（2）时间分辨率：MCTA 时间分辨率低于CAG，因此在对不断运动中的CCC 显示效果要逊色于CAG，另外MSCTA 的图像质量或多或少会受到心率的伪影干扰；（3）对比剂的注射方式：MSCTA 是经外周静脉注射，对比剂经外周静脉逐级回流并经肺循环后到达冠状动脉形成影像，而CAG 是选择性造影，直接向目标管腔注射对比剂；因此，CAG 更容易显示一些纤细的CCC；（4）成像性质及经验：MSCTA 重建图像是静态图，而CAG 为动态影像，可实时观察CCC 的一些变化的细节，因此MSCTA可能错过诊断CCC 的一些征象。

另外日常工作中，放射科工作人员在后处理成像时由于水平不同，也会因主观因素造成误诊。因此在CCC 图像处理过程中，要认真观察原始图像，仔细调节窗宽窗位，并结合多种后处理技术，方可提高诊断的准确性。本研究亦显示，对MSCTA 与CAG 均诊断的62 支CCC 的评价，存在较高一致性，说明MSCTA 对CCC 的分级也具有较高的准确性。但CAG 评价CCC 分级也存在一些弊端，如对血管观察位置及选择时机出现偏差时易造成组织重叠，且介于电离辐射等原因不能对CCC 进行连续性评价。而MSCTA 可通过后处理图像连续评价CCC，一定程度上弥补了CAG 的不足。

综上所述，MSCTA 不仅能够明确诊断CTO，也可通过结合多种后处理技术判断侧支血管来源、走行，从而能对患者的预后进行初步判断。同时通过对CCC 的分级，可为临床制订治疗方案提供帮助，具有较高的临床应用价值。