静脉功能不全的保守血流动力学治疗特点与应用

祁 磊 李华刚

1 安徽中医药大学，安徽 合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科，安徽 合肥 230031

静脉功能不全的保守血流动力学治疗（conservative hemodynamic cure for venous insufficiency，CHIVA）是指非卧床曲张静脉血流动力学重塑治疗的一种保守血流动力学治疗[1]，其基于血流动力学概念，保留隐静脉等下肢深静脉的主要属支。多项研究认为静脉曲张、水肿、疼痛、瘙痒、皮炎及溃疡等增加的透壁压是造成慢性静脉疾病症状和体征的主要原因[2-4]。而CHIVA 技术旨在恢复静脉生理回流的同时又不破坏所涉及的静脉，术后静脉生理回流可接近正常。该手术可在局部麻醉下进行为门诊手术，术后患者可立即出院，而且保留的隐静脉未来可用于旁路手术[5-6]。此外，静脉切除术后患者疼痛程度不一，并且可能因色素沉着和难以治疗的毛细血管扩张而复杂化。研究也表明广泛的静脉切除可能导致长期复发率更高[7]。而CHIVA 术后血流动力学接近正常后的几个月内，所有得到保留的侧支静脉都恢复正常管径。近年来，CHIVA 技术在文献中越来越多的被讨论[8-9]，并被认为是治疗下肢静脉曲张一种有前途的方法。本文就CHIVA 的特点进行综述，旨在为临床治疗下肢静脉曲张提供参考。

1 CHIVA 的基本原则

CHIVA 治疗原则是保留隐静脉及其侧支静脉可以循环至深静脉系统，但与流动方向无关。当大隐静脉恢复生理回流后将向上流动，而静脉管径过大或大隐静脉与股静脉的连接是主要回流点时，血液将向下流动并通过穿支静脉重新进入深静脉[1]。这种向下流动不是致病性的，并且与静脉系统稳定性和良好的长期结果相关。CHIVA 技术采用的方法取决于每位患者的分流类型[10-11]，分流不仅携带生理回流同时也携带病理偏离的血液静脉通路。从解剖学和血流动力学方面显示，分流开始于返流点（返流开始处），并终止于再入点（返流进入深静脉处）。应通过结扎处理返流点，保留再入点，在可能维持或产生返流过程中发现的侧支也应该中断。如果没有再入点，不应保留大隐静脉及其侧支，否则术后可能并发血栓性浅静脉炎。通过有选择的针对返流点，浅表静脉系统可以较为完整保留，重新建立穿支静脉向深静脉的循环顺流。CHIVA 对静脉功能不全的部位进行针对性的控制可停止静脉—静脉再循环的恶性循环，恢复深静脉系统的顺行血流，并通过降低静脉高压来改善慢性静脉疾病。

目前下肢静脉曲张的常用疗法是剥脱术和微创消融术，治疗目的是切除或完全破坏因慢性静脉高压而受损的大隐静脉及其侧支和部分穿支静脉。这些术式都存在相应的缺点，如复发率和器材费用高等。CHIVA 不仅作为一种新技术，也是一种新观念备受推崇。

2 CHIVA 对神经功能保护

CHIVA 与其他静脉曲张手术比较的优势在于没有神经损伤，在局部麻醉下进行CHIVA 手术时，如果触碰到腓肠神经或隐神经，患者的疼痛反应会告知术者。而全身麻醉或肿胀麻醉时，因神经反应被阻断，患者无法作出反应，因而常见静脉剥脱和热消融等使用的机械或燃烧能量手术，神经均易受到损伤[12-14]。Parés 等[15]比较了静脉剥脱术与CHIVA 的临床效果，研究显示286 例CHIVA 手术中没有神经损伤，而383 例静脉剥脱术中有26 例神经损伤。王华等[10]选取160 例下肢静脉曲张患者，根据手术方式不同分为采用CHIVA 技术治疗和传统手术方式治疗，结果显示CHIVA 组发生隐神经损伤为0 例，而传统手术组为4 例，差异具有统计学意义， CHIVA 技术可有效避免神经损伤并发症发生，值得临床推广。研究显示血管外科手术后涉及神经损伤的医疗事故较为常见[16]。英国一项研究显示，静脉曲张手术相关医疗事故索赔率为61%[5]，因此CHIVA 技术接近零神经损伤[10,15]，可有利于避免此类医疗纠纷发生。

3 CHIVA 降低术后复发率

静脉曲张术后复发一直亟待解决，同时也给患者带来较大负担[17-18]。过度静脉切除可能导致更多术后复发，两项动物实验表明静脉压力增加和静脉壁慢性剪切应力与静脉重塑有关，并可能导致静脉曲张复发[5,19]。一项临床研究表明，结扎所有交界隐静脉的分支与静脉曲张复发的风险较高有关，研究比较了高位结扎隐股静脉交界处的两组复发情况，一组结扎所有分支，另一组不结扎所有分支结果显示，结扎所有分支组的复发率增加了7 倍[7]。这些数据表明，切除较少静脉可有助于降低复发率。慢性静脉疾病是一种终生疾病，复发是一个持续存在的问题，需进行长期临床随访，并进行一步的研究了解[20]。

关于CHIVA 的结果和安全性，一些临床随机试验比较CHIVA 与不同亚型患者的静脉剥脱术/压迫治疗。Zamboni 等[21]在一项临床随机试验中比较CHIVA 和压迫治疗对不同程度的溃疡患者的溃疡愈合和复发的影响， CHIVA 的愈合率高于压迫治疗且复发率CHIVA 更低。CHIVA 对静脉溃疡患者是安全有效的治疗方法，其效果优于压迫治疗。Fokin 等[12]将CHIVA 与无溃疡的慢性静脉疾病剥脱术进行比较，结果显示CHIVA 具有良好的临床疗效。Gloviczki 等[22]表明慢性静脉疾病患者应考虑采用CHIVA 保留其隐静脉，术后临床效果优于压迫治疗，同时可以降低溃疡复发。

4 CHIVA 的美学效果

静脉曲张手术的患者术后通常对皮肤美观度有较高的期望，常见影响皮肤美观度是术后皮肤瘢痕、瘀伤等。Parés[15]等CHIVA 与剥脱术的术后美学效果进行比较，结果显示CHIVA 术后瘀伤及瘢痕发生率明少于剥脱术后。Bellmunt-Montoya 等[23]比较剥脱术与CHIVA 术后效果， 静脉剥脱术后334 例患者中240 例在出现瘀伤， CHIVA术后167 例患者中有76 例在出现瘀伤。王华等[10]研究中，CHIVA 组的术后满意度评分（4.32±0.57）分高于传统手术组（2.11±0.72）分，切口感染及皮肤瘀斑CHIVA组分别为1 例和3 例，传统手术组分别为4 例和5 例，差异具有统计学意义，采用CHIVA 技术可明显改善患者的生活质量，瘢痕较少，满足患者对术后外观美学的需要。这可能由于CHIVA 保留了多数静脉且皮下瘀血较少的原因，但在静脉曲张手术中保留隐静脉是一个备受争议的问题，其优点在于隐静脉的保留以备未来旁路手术使用及减少手术创伤，并且在复发情况下保留隐静脉可以替代分流作用。静脉曲张术后出现下肢瘀斑可能需要大隐静脉才能获得足够的静脉回流，从而改善症状[5]。因此CHIVA 技术比剥脱术引起的瘀伤更少，可能是因为没有进行静脉剥离，患者术后的美学效果更为显著。

5 CHIVA 的学习曲线

CHIVA 技术要求需要外科医师具有静脉血流动力学的专业知识储备[24]。良好的术后效果依赖于学习曲线长度， 不具备良好知识储备的外科医师操作CHIVA 术后会有较高血栓性浅静脉炎发生率，因为分支静脉过度结扎或未能识别隐静脉不同区域的不成比例口径大小[25]。随着训练、经验和正确手术计划，这种并发症发生率会降低。CHIVA 的学习曲线较长且需要学习和强化适当的双重彩色多普勒超声扫描技术[26]，巴西医院血管外科所有病例均通过双重彩色多普勒超声扫描诊断下肢静脉曲张后采用CHIVA 治疗，术后血栓性浅静脉炎发生率低于2%[5]。CHIVA 技术中的几种不同的可能性使其比剥脱术更不可重复，如隐静脉及分支的结扎都是不可重复的，并且需要更多的培训[27-28]。Gloviczki 等[22]认为CHIVA 是一种复杂的方法，术者需要高水平培训和大量练习。

目前中国基层医院治疗下肢静脉曲张仍以剥脱术为主的原因是基层医院很多器材无法使用，而CHIVA 成本低于使用昂贵器材的新技术，对于很多条件有限的基层医院较为适用[28]。因此CHIVA 治疗下肢静脉曲张患者是一种经济有效方法。CHIVA 无神经损伤，保留隐静脉、低复发率，局部麻醉和减少瘀伤。但CHIVA 需要较长学习曲线，要在双重彩色多普勒超声扫描下识别静脉分流及CHIVA 需要进行干预的返流点，需要极高准确度来获得满意疗效。目前虽然尚无通用的方法解决静脉曲张疾病，但对于下肢静脉曲张患者，CHIVA 是一种可行的选择。