需求视角下江苏省居家养老的医养服务资源整合路径分析

邓 敏

南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023

《2018中国卫生健康统计年鉴》显示，65岁以上人群的地区居民两周就诊率、住院率和慢性病患病率分别为26.4%、19.9%和53.9%，45-54岁组相应数据仅为13.7%、7.3%和23.54%，老年人的医疗服务需求远高于其他年龄组人群，但连续的、可获得的综合医养服务有限[1]，医养服务资源整合已成为弱势老年人社区护理的核心宗旨[2]。2017年3月15日，江苏省政府办公厅印发《江苏省“十三五”老龄事业发展规划》，提出2020年城乡社区居家养老服务覆盖率达到95%以上。在此背景下研究医疗与养老资源如何整合才能更好地满足居家老年人的需求，具有重要的现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

为保证数据的代表性，分别对江苏省苏北、苏中、苏南3个地区进行分层随机抽样，每个地区各选择1个城市，每个城市随机发放问卷120份(研究对象为60周岁以上的居家老年人，在当地居住3年以上，男女比例1∶1)，共发放问卷360份，收回337份问卷，在删去缺失项和多选项等无效问卷后，最终得到有效问卷319份，问卷有效率为88.6%。

1.2 研究方法

在已有研究成果的基础上将医养资源分为医疗资源和生活资源2个方面[3-4]。前者是老年人所需要的与医疗相关的服务资源，包括预防保健M1、疾病诊疗M2、康复护理M3、就诊协助M4、健康教育M5和临终关怀M6等6类医疗资源；后者是支持老年人居家养老的服务资源，分为生活协助N1、精神协助N2和经济协助N3等3类生活资源。每一项服务资源都由提供该项服务所需人力、技术以及配套设备等具体资源构成。其次，将9类医养服务资源作为首行和首列设计整合偏好打分表(表1)，将两个服务资源之间的整合偏好系数记为Vi(i∈[1,36])。基于表1设计问卷，请居家老年人根据自己的医养需求偏好，为每一组的整合程度打分(5分=非常有必要，4分=有必要，3分=一般，2分=不太必要，1分=完全没必要)。

表1 医养资源的整合偏好系数

1.3 统计学方法

利用SPSS 21.0对问卷数据进行分析，Cronbach's alpha为0.867，问卷质量良好；采用因子分析对36项整合程度降维，提炼关键的整合小组；以居家老年人对医养服务的满意度为因变量，以降维所获得的公因子为自变量，进行多变量逻辑回归分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中男性135人(占42.3%),女性184人(占57.7%)；年龄以60-64岁居多(132人，占41.4%)；多数老年人为夫妻同住(189人，占59.2%)；月收入3000元以下的有148人(占46.4%)；文化程度多数为初中(128人，占40.1%)。见表2。

表2 调查对象人口统计学特征分布情况

2.2 整合程度基本描述

对整合程度Vi分别统计其中位数，众数和均值，见表3。

表3 整合系数的统计值描述

共有13项的中位数为4。M2与M3、M4、N1及N3均具有较高整合需求，M3与M4、N1及N3均具有较高整合需求，M4和M6分别与N1和N3有较高整合需求，M4与M1、N1与N3两组也存在较高整合需求。

众数为5的仅有一项V18，说明较多老年人认同康复护理M3和生活协助N1整合的必要性。与中位数联合起来看，两组数据基本一致。

居家养老老年人对V17均值最高(3.8)，V19和V31次之(3.73)，V6和V18再次之(3.71)。这说明平均而言，老年人对疾病诊疗M2和生活协助N1的整合需求程度最高。就诊协助M4和生活协助N1、康复护理M3和经济协助N3，两组的整合需求程度也非常高。整合需求程度最低的是V15(3.03)，即健康教育M5和临终关怀M6。此外，健康教育M5与3类生活资源的整合程度均较低。

2.3 影响满意度的医养整合路径分析

考虑共有36项整合小组，不便于进入回归分析，由于KMO值为0.702>0.7，可以进行因子分析。使用主成分分析法进行提取，选出特征值>1的12个主成份作为医养整合的公因子。见表4。

表4 解释的总方差

12个公因子命名为Xi(i∈[1,12])，根据旋转成份矩阵表中的因子载荷，确定十二个公因子的核心贡献小组分别为V10、V2、V18、V26、V31、V7、V23、V16、V14、V22、V17和V6。

以居家养老老年人的医养结合服务满意度S为应变量，以12个公因子为自变量，进一步分析需求侧医养服务资源整合的特征，结果见表5。

表5 回归系数及显著性检验

得到满意度回归方程如下：

S=3.415+0.301X1+0.291X2+0.172X4+0.116X5-0.163X6+0.206X8-0.095X10+0.260X11

根据β值排序为X1、X2、X11、X8、X4、X6、X5和X10。其中，X6和X10与满意度呈负相关关系，X3、X7、X9和X12则被删除。

影响需求侧满意度的整合系数主要有V10和V2，其次是V17、V16、V26、V31、V22和V7。结合表1可以判断出，对应的资源整合对象包括预防保健M1、疾病诊疗M2、康复护理M3、就诊协助M4、健康教育M5、生活协助N1、精神协助N2和经济协助N3，临终关怀与其他服务之间的资源整合需求不明显，可忽略。综上，可得到整合路径的具体内容。

资源整合过程中M1的出现频率最高，与M3、M5、N1和N2都具有整合需求，是最需要整合的资源。M5、N1和N2除与M1有整合需求外，还分别与M4、M2和M5具有整合需求。此外还有一点较为特殊之处，N3仅与M3具有整合需求。

3 讨论

3.1 居家养老需要进行医养服务资源整合

现阶段关于医养结合的整合研究，主要分析老年人对不同种类医疗和生活服务资源的需求程度[5-6]，并将各类医养资源作为一个个独立的服务项目进行调查[7]。但医养结合的实现基础，恰恰是对不同资源整合的需求予以满足。由于现实中医疗服务和生活服务分散在不同服务提供者手中，因此老年人群对不同资源的整合需求特征，应作为确定医养结合整合路径的基础。本研究通过考察不同服务的整合需求偏好来了解居家养老老年人的期望，可以更直观地发现老年人对不同医养服务资源的整合需求，为整合路径设计提供参考。

具体而言，健康教育与就诊协助和康复护理与预防保健的整合路径系数最高，说明医养结合最重要的整合并不在于医疗与养老服务之间，而是医疗类服务的内部整合。根据这一结果可知，尽管医疗类服务对老年人非常重要，但疾病诊疗服务不是整合的核心资源，医疗类服务的内部整合，重点在于预防和保健。上述服务中，健康教育是为老年人提供其所需要的健康知识和信息，就诊协助体现在对就诊行为的指导和帮助，老年人对这两类服务有整合的需求，其背后更多是希望这两类服务的提供者能够实现整合，从知识与信息的源头实现统一。康复护理是通过功能训练，采用与日常生活活动密切联系的运动和作业治疗方法，帮助患者提高自理能力的护理过程。预防保健则是为预防老年人疾病发作、改善健康状况所提供的各类防护和卫生措施，这两类服务的整合，也体现了老年人希望获得一体化、连续性医疗服务的愿望。此外，老年人对护理的关注，与澳大利亚关于综合照料研究中的发现一致[8]，即我国老年人也开始关注护理服务过程及结果，以改善自身的健康状况。医疗类服务整合的实现，可通过设置“护理促进者”角色，为老年人提供“协助确定和获得所需保健服务以及自我管理方面教育”的服务，这对住院率和住院天数的降低都具有现实意义[9-10]。

3.2 医疗与养老资源整合是提高居家养老老年人满意度的关键

生活协助与疾病诊疗、生活协助与预防保健以及精神协助与健康教育的整合程度显示，医疗类与生活类服务资源整合需求对老年人满意度改进的重要性，尤其是生活协助与疾病诊疗之间的资源整合。然而，由于生活类服务人员缺乏医疗知识以及再教育机会[11]，导致医养资源的整合仅限于患者层面[12]。同时，养老院和当地卫生服务之间的整合仅在个体的工作关系层面上比较明显，因此更多仍是一种协同的工作模式，并不等同于整合，整合的实现还需要制度层面的安排[13]。在国内，存在服务质量差和各种力量各自为政等一系列难题[14]，仅从供给来源看，生活服务供给需要整合包括政府部门、社会、社区及家庭等多方的养老资源[15]，医养结合包含不同层级的医疗卫生服务机构，碎片化的供给在整合过程中面临诸多障碍和困难，需要多部门的协同与整合，才能提供以患者为中心的连续性服务[16]，满足老年人对医养整合的需求。

3.3 整合路径的实施可参考满意度改进的优先级

医养服务整合是联合不同维度的内容[15]，从资源整合角度开展[17]，但优质卫生资源的有限和养老资源分布不均匀，与不断扩大的老年人群和急剧上升的医养需求之间的矛盾正在升级，这给全面推进医养结合造成了更多压力。有限的资源如何有效投入到医养结合中，最大化地满足居家养老老年人的需求，需要进行深入研究。本研究将老年人所需要的医养服务两两匹配得到整合偏好系数，从不同服务整合程度的比较中获得资源整合的优先级，即根据不同医养服务整合的需求程度差异，提出推进医养结合建设的先后顺序。

结合β值的排序可见，除临终关怀没有纳入整合外，其他服务皆存在整合需求。从36个整合小组中得到8个迫切需要进行服务资源整合的小组，绘制整合路径图(图1)。由于居家老年人对上述整合小组的需求程度并不一致，因此，可分阶段、分重点的进行建设和满足(图1中编有建设的序号)。在面对老年人多层次、个性化的医养需求与服务供给不足的矛盾时，分阶段的医养结合可以作为一种选择。

图1 居家医养服务的资源整合路径

此外，还需要注意医养结合过程中显示出来的资源聚合特征。首先，以预防保健为核心，与康复护理、健康教育、生活协助和精神协助等4类服务资源需求进行整合，实现标准统一、资源互通和协同。其次，健康教育作为第二大整合资源，与就诊协助、精神协助和预防保健形成一个资源共同体。此外，康复护理与经济协助，疾病诊疗与生活协助的资源整合，共同形成居家老年人医养服务资源系统，为实现医养服务的一体化、连续化提供路径。