基于结构方程模型的民营医院住院患者满意度研究

柯 楠 王军永

1江西中医药大学经济与管理学院，南昌，330004；2江西中医药大学中医药与大健康发展研究院，南昌，330004

新医改以来，各相关部门出台了一系列鼓励社会办医的政策措施，对社会力量办医做了具体规定，并明确要求制定和完善鼓励、引导社会资本举办医疗卫生机构的实施细则和配套文件，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍[1]。但是，由于我国医疗事业对市场开放时间较短，民营医院仍然面临着身份待遇不公、市场竞争秩序混乱、人力资源匮乏、技术力量薄弱、患者信任度低等问题。特别是在人力、技术等资源本身就处于劣势的前提下，部分医院片面地追求经济最大化，忽略了诚信和服务质量的控制，破坏了患者对部分民营医院的信任[2]。同时，也有一些建院时间长、医院规模大、服务质量好的民营医院，已经在当地形成了一定影响，赢得了患者的信任。因此，分析这些典型医院的经验，找出服务质量和患者满意度、忠诚度之间的联系，可以为民营医院的发展提供更多的经验，从而促使民营医院采用更高效的服务手段，从技术和人文关怀等各个角度出发，打造核心竞争优势。

患者的满意度是基于自身对健康的理解以及医疗保健需求对已经接受的医疗服务的一种综合评价[3]。学者如Kazemi、Ehsan、Zarei等对国外民营医院医疗服务质量与患者满意度已做出了很多研究[4-6]，但目前我国针对民营医院患者满意度的研究较少。因此，本研究以第三方视角分析民营医院住院患者感知的医疗服务质量现状及其对总体满意度和忠诚度的影响，为民营医院改善服务质量和持续发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以“优秀”民营医疗机构作为调查对象，并由全国31个省的卫生行政管理部门根据下述纳入标准推荐。具体纳入标准包括：①医院基础较好(主要表现为创办时间超过10年、病床超过100张、具有相对稳定的患者数量)；②诚信经营(遵守国家相关法律法规，近3年未发现违规发布医疗广告、医保拒付及重大医疗责任事故等违法行为，医疗服务价格、收费等公开、透明)；③注重患者隐私与尊重(主要包括保护患者隐私，能保证“一室一医一患”，诊疗服务场所设置私密性保护措施等)；④管理水平较高(按照国家规定建立了较为完善的医疗安全管理制度，并设置专门的管理机构、人员，持续开展质量控制活动)。从符合上述标准的推荐对象中，随机抽取15家医院进行基于患者就医体验的第三方医疗服务评价。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。借鉴国内外顾客满意度、患者满意度相关调查和世界卫生组织关于卫生系统反应性评价的内容，自行设计调查问卷，内容包括患者基本情况、患者对就医过程的满意度评价2部分。其中，患者基本情况主要描述患者的年龄、性别、医保支付方式等内容；患者对就医过程的评价主要包括对民营医院环境(包括卫生保洁、膳食服务、医院安保措施3个指标)、工作效率(包括手术安排及时性、应急处置到位及时性、入院顺畅程度等4个指标)、医护服务(包括医护人员服务态度、医生首诊细致程度、医生技术水平等5个指标)、诊疗效果(包括疼痛与舒适管理、疾病症状改善程度2个指标)、权益保障(包括治疗用药知识告知、治疗方案告知、患者隐私保护等5个指标)的评价以及对服务的满意度(包括费用感知和总体满意2个指标)和忠诚度的评价(包括再次选择和推荐2个指标)。测量指标以条目形式呈现，采用Likert 5级评分法，每个条目均设置非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意5个选项，分别赋予5、4、3、2、1分，分数越高说明患者对该项服务越满意。

1.2.2 抽样方法。由于患者的流动性较强，难以采用随机抽样方法，课题组采用方便抽样方法进行抽样。根据黄建的研究结果(总体满意度约为84%)和下式对每家医院所需的最小样本量进行估测[7]。

假定π=0.84，检验水准α=0.05，容许误差为0.1π。根据公式可以算得每家医院所需样本量n约为72人，考虑到失访、非随机的问题，增加30%的样本量约为93人，故15家医院样本总量估计为1395人。

1.2.3 调查方法。由研究团队按上述要求编制电子问卷，并设计成二维码。通过统一培训，研究者向参与调查的医院指派一名负责人详细说明问卷的填写方法。调查中，由医院调查负责人将二维码打印出来，并放置在医院的住院楼大厅、住院病房的出入口、收费窗口等显眼的位置。由调查对象通过手机扫描二维码，登录相关调查网页进行网上答卷。填写问卷之前，有专门的知情同意内容，患者点击同意后进入无记名问卷填写。

为使数据更具可比性，各医院数据收集时间统一为2018年10月15日-19日、22日-26日的每天早上8点-下午6点。同时课题组成员每天下午6点汇总各医院患者填报数据，直至最后一家医院超过所需样本含量要求(93人)后所有调查组停止收集。2018年10月24日完成调查数据收集，共收集2163份电子问卷，整理有效问卷2161份，有效率99.9%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0和AMOS 22.0进行一般描述性统计分析、因子分析、信效度检验、相关性分析和结构方程模型检验。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中男性939人，女性1224人，性别比为1∶1.3；18岁及以下70人、19-39岁1105人、40-59岁717人、60-79岁229人、80岁及以上42人；患者就诊费用的支付方式主要为城乡居民医保33.98%(包括城镇居民医保和新农合)、城镇职工医保30.19%(含离休干部医保)，其他支付方式包括自费12.62%、异地医保9.39%、工伤保险4.11%、公费医疗1.66%、商业保险1.25%、生育保险1.20%、军队医改0.32%以及其他5.27%。

2.2 信度效度检验

SPSS的可靠性分析结果显示，量表中工作效率、环境、医护服务、诊疗效果、权益保障、患者满意和患者忠诚7个维度的Cronbach's alpha分别为0.776、0.795、0.902、0.811、0.878、0.629、0.909，除患者满意维度小于0.7外，其余维度均达到了较好的标准，且总量表的系数达到了0.964；因子分析结果显示KMO值为0.979，Bartlett球形检验P<0.001，初始特征值大于1的因子解释了总方差的60.429%，说明量表信效度良好。

2.3 患者满意度评分及相关性分析

各维度满意度得分分别为工作效率(4.76±0.48)、环境(4.59±0.71)、医护服务(4.79±0.45)、诊疗效果(4.70±0.53)和权益保障(4.75±0.49)，患者满意度为(4.50±0.67)，患者忠诚度为(4.67±0.54)。

进行结构方程模型分析前，对住院患者满意度量表5个体验维度和满意、忠诚维度之间进行Spearman相关分析。以R≥0.6为具有较强相关性的标准，结果显示工作效率、环境、医护服务、诊疗效果、权益保障5个维度与患者满意之间相关系数分别为0.430、0.501、0.507、0.536和0.534，与患者忠诚之间相关系数分别为0.442、0.614、0.597、0.602和0.566，尽管由于样本量较大导致的相关系数偏低，但5个体验维度与患者满意和忠诚之间仍具有中等程度的相关性。

2.4 模型建立与拟合

根据量表问题，结合基本常识和相关文献，设置8个潜变量，包括工作效率、环境、医护服务、诊疗效果和权益保障在内的5个外生潜变量和患者体验这1个二阶潜变量，以及患者满意、患者忠诚2个内生潜变量。如图1所示。

图1 原始模型假设

表1拟合结果显示，原始模型中CDMIN/DF、GFI、AGFI指数未达到理想值(CDMIN/DF<5，GFI、AGFI>0.9)，即原假设模型与观察数据拟合效果未达最佳，患者体验到患者忠诚的路径系数为-0.117且不显著，模型需要进行修正。以模型Modification Indices作为参考进行修正，最终模型路径系数和残差未出现异常值。修正后χ2=978.415，df=203，P<0.05，但由于χ2易受样本容量的影响且本研究样本量较大[8]，因此不能简单地判断模型适配度低，需要参考其他的适配度指标。CDMIN/DF=4.82<5，SRMR=0.021<0.05，RMSEA略有下降为0.058<0.08，GFI、AGFI>0.9，NFI、IFI、TLI、CFI值也均超过0.9，说明模型拟合效果已可以接受。

表1 原始模型与修正模型拟合指数

表2中显示，在0. 001(双侧)水平下，模型的各条路径均具有显著性。作为二阶潜变量的患者体验对患者满意的直接效应为0.967，患者满意对患者忠诚的直接效应为0.899，具有较强的影响。工作效率、环境、医护服务、诊疗效果和权益保障对患者体验的标准化路径系数分别为0.982、0.937、0.963、0.976和0.986。

表2 修正模型标准化路径系数估计结果

3 讨论

国外已有很多学者进行了基于患者就医体验的第三方医疗服务评价的相关研究。Ahmed的研究认为患者满意度是医疗服务提供者关注的关键问题[9]，Kazemi在研究中提出患者的满意度与信任度相互关联[4]，国内学者周绿林的研究证明了医疗服务质量与患者满意度相关[10]，本研究结果与上述学者相似。

3.1 多方面提升患者满意度可行、经济且有效

最终模型与原始模型不同的是患者体验和患者忠诚之间关系不密切，服务质量的提高和患者忠诚之间的直接影响不显著，而患者满意度作为二者的中介变量十分重要，即利用质量改进来维持患者忠诚度的策略取决于患者满意度的高低，Jolibert等的研究也得出了类似结论[11]。此结果提示医院管理者，尽管医疗服务质量的提高可以通过患者满意度来使患者忠诚，但本着经济性的原则，应设计具有针对性的营销策略[12]，通过建立科学的患者满意度反馈机制、第三方满意度测评等现代医院管理方式，强化对患者满意度影响更大的变量，提高对患者满意度影响较小的变量的敏感性，以全面提升患者的满意度，使其更倾向于向其他人推荐本医院提供的医疗服务。

3.2 患者对服务的需求逐渐转向更高层次

Zarei等提出及时的反映、可靠的保障和服务态度对民营医院医疗服务活动十分重要[6]，本研究将此观点深化。以载荷系数高于0.7作为对满意度影响较大的标准，工作效率维度的手术安排的及时性和整体服务流程的载荷系数为0.750和0.861，权益保障维度的检查结果告知及时性、治疗用药知识告知、方案告知、患者隐私保护和诚信执业的载荷系数分别是0.809、0.712、0.739、0.818和0.811，医护人员服务态度、医德医风、医生首诊细致程度、医生技术水平和护士技术水平的载荷系数分别为0.832、0.823、0.710、0.803和0.814。说明民营医院的患者在“及时的反映和可靠的保障”方面更关注住院服务的整体流程、对检查结果的解释、治疗方案的告知和隐私保护。在医护服务维度中，服务态度、医德医风的载荷系数高于医护水平，提示医务人员不仅要保证服务质量，更要具备人际沟通技巧，将有形的医疗服务通过良好的服务态度升华到无形的情感交流，拉近医患距离。

此外，结果还显示选择民营医院的住院患者在费用感知上对满意度的影响相对其他变量要小很多，且环境维度的卫生和安保的载荷系数(0.836、0.876)甚至高于诊疗效果维度的疼痛管理和症状改善(0.815、0.837)。出现此结果的原因可能是伴随生活水平的提高，公众对医疗服务的追求已经不仅限于治愈，更希望在设施环境与人文环境兼优的场所中获得安全、透明和高效的医疗服务。同时这也提示民营医院的管理者，相较于人满为患的公立医院，民营医院在具备同等医疗服务质量时即使费用稍高也同样具有吸引力。