湖北省药品短缺的原因及应对策略

马利云 马源源 汪汉香 赵 瑛 李 森 黄 璞

华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉，430022

当前，药品短缺在世界范围内普遍存在[1-2]。近年来，我国药品短缺事件频发。药品短缺会对治疗质量和效率产生负面影响，增加治疗成本及医疗人员的工作量，还可能带来道德及政治问题[1]。为满足患者医疗需求，提高药品可及性，《国家卫生计生委办公厅关于建立短缺药品监测报告制度试点的通知》(国卫办药政函〔2016〕384号)宣布我国从2016年开始建立短缺药品监测预警机制。

目前，全世界范围内尚无药品短缺的权威定义[1-3]。从经济学视角看，美国FDA将药品短缺定义为FDA管理的药品无法满足患者实际或计划需求的情况[4]。比利时学者建议从供应侧和需求侧两个层面定义药品短缺[5]。我国学者则较为认可“因各种原因导致的药品在一定区域、一定时间内不能满足临床需求的现象”为药品短缺[4]。关于短缺药品，我国也尚无统一、明确的定义[4]。结合文献及实际情况，本文将短缺药品定义为：即将出现短缺时即下达采购计划，但因种种原因而未采购成功，导致该品种在一定时间、一定区域内不能满足临床使用需求的药品[4, 6]。本文对湖北省各医疗卫生机构上报的药品短缺信息进行统计，了解短缺药品品种，分析药品短缺的原因，并提出针对性的对策和建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

短缺药品数据源自中国药学会全国医药经济信息网湖北分网。全国医药经济信息网是目前国内最大的医药经济信息和药物信息服务平台之一，在全国已建立35个分网，拥有1400家网员医院。湖北分网现有网员医院81家，覆盖湖北省15个大中城市。按照“定向、有限”的原则，湖北分网合理布局短缺药品监测哨点，要求各哨点医院每月5日前报送上月短缺药品信息，无短缺发生时要“零”上报。上报内容包括医疗机构信息(名称、地理位置)、药品信息(通用名、剂型、规格、批准文号、给药途径、ATC分类等)、采购信息(采购价格、采购方式、供应商名称及联系方式等)、短缺信息(短缺类型、短缺日期、短缺原因)及短缺后有无替代药品等。短缺药品上报工作仅针对化药及生物制品。收集湖北省2018年1-6月报送的短缺药品信息，重点统计药品短缺的种类和原因。

1.2 统计学方法

各哨点医院采用湖北分网统一制作的Excel表上报短缺药品信息。研究采用描述性统计分析方法，计数资料采用上报频次及所占比例描述。

2 结果

2.1 短缺药品类别和品种

湖北省2018年1-6月短缺药品上报数据涉及52所医疗机构，总上报频次达2439次。其中非“零”上报2356次(96.6%)，覆盖武汉、宜昌、十堰、荆州、随州、荆门和襄阳7个城市42所医疗机构；其中位于武汉市内的医院25所(59.5%)、武汉市外医院17所(40.5%)，三级医院33所(78.6%)、二级医院9所(21.4%)。按照药品的标准化通用名统计，上报频次前20名的短缺药品及上报频次见图1，其中复方托吡卡胺上报频次达19次，其次为阿奇霉素、溴吡斯的明、甲巯咪唑等。

图1 湖北省2018年1-6月上报频次前20名的短缺药品及上报频次

按照药物的ATC分类，湖北省2018年1-6月上报的短缺药品ATC分类覆盖范围较广，各大类别均有短缺现象发生，短缺品种达640种(表1)。消化系统及代谢药品短缺频次、涉及品种数最为明显，可能是因为该类药亚类较多，如糖尿病用药、维生素类、泻药、胆肝疾病治疗药、胃肠解痉药、抗胆碱药和胃动力药等，涉及的疾病种类较多，患者基数较大，对药品的需求量较大，所以短缺频次较高。

表1 湖北省2018年1-6月短缺药品的ATC分类

2.2 短缺原因

湖北省2018年1-6月短缺药品的短缺原因统计结果见图2，其中最主要的原因是：①原料短缺，产能不足(18.7%)；②流标或废标，无企业供货(13.6%)；③交易价格低，企业不愿生产(12.3%)；④原料垄断，产能不足(11.6%)；⑤其他原因(21.0%)。

图2 湖北省2018年1-6月短缺药品的短缺原因注： a其他原因包括进口批文到期；全国断货；效期过近，无法使用；厂家调整销售渠道；厂家控货；企业停产；不符合两票制；两票制的手续完备，但需要时间等。

3 讨论

3.1 短缺药品类别

在湖北省2018年1-6月短缺药品上报频次较高的类别中，消化系统及代谢药、中枢神经系统药物、全身用抗感染药物、心血管系统药物在其他省的研究报道中短缺频率也均位居前列[7-8]，说明这些类别的药品较易出现短缺现象，相关部门应格外注意这些类别药品的市场供应情况，做好相关预警工作，密切关注生产、配送、经营企业的情况，做到防患于未然。

3.2 药品短缺原因分析

3.2.1 流标或废标，无企业供货。流标或废标导致湖北省2018年1-6月药品短缺的占比达13.6%(图2)。长期以来，在药品统一招标采购过程中，价格几乎为唯一衡量标准。由于国家对部分药物定价过低，再加上生产成本日趋上涨，生产企业利润薄弱或很可能负债经营，迫使企业在药品集中招标的过程中只能放弃投标或者中标后放弃生产[6]，即流标或废标，这将直接导致该品种药物无企业供货，造成药品短缺现象。由此原因造成短缺的药品有维A酸(片剂，10 mg，山东良福集团制药有限公司)、阿托品(溶液剂，1 ml：0.5 mg，浙江瑞新药业股份有限公司)等。

3.2.2 原料药短缺或垄断，生产企业产能不足。因原料短缺或垄断、企业产能不足而导致药品短缺的占比高达30.3%，在各种短缺原因中占比最高(图2)。一方面，我国相关法律规定药品生产企业只能使用有批文的原料药，我国对原料药生产的审批比较严格，很多原料药只在1-2家生产企业生产，一旦由于特殊原因导致原料药生产企业终止或中止生产，引起原料药短缺，将直接导致药品生产工作无法正常进行，从而造成药品短缺，如溴吡斯的明(片剂，60 mg，上海三维制药有限公司)、别嘌醇[片剂，100 mg，世贸天阶制药(江苏)有限责任公司]、丝裂霉素(注射剂，2 mg，海正辉瑞制药有限公司)等的短缺均属这种情况。

另一方面，某些原料药生产企业与制剂或经营企业产生利益勾结，垄断市场，哄抬原料药价格[9]。如马来酸氯苯那敏原料药从400元/公斤涨至23300元/公斤，价格上涨了58倍。一般情况下，原料药出现价格垄断、价格大幅上涨时，生产企业为保证自身利益最大化，通常会停止生产该药，导致该类药品短缺，如罂粟碱(溶液剂，1 ml: 30 mg，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)、复方托吡卡胺(溶液剂，5 ml，永光制药有限公司)等的短缺均属这种情况。

3.2.3价格低，企业不愿生产或供应。交易价格直接影响生产企业的利润，交易价格低导致企业利润空间很小，企业不愿生产，如复方托吡卡胺(溶液剂，1 ml，沈阳市兴齐制药有限责任公司，5.3元)、葡萄糖酸钙(片剂，500 mg，汕头金石制药总厂，4.0元)等。部分药品由于国家定价时未考虑厂商利润，定价过低，再加上“唯低价是取”原则[9]，生产企业为了中标不得不把价格压到最低。过低的价格导致生产企业零利润甚至负债经营，为保证正常盈利，企业会放弃、减产或停产该药，而去生产相同生产条件下更能获利的产品[10]，最终导致低价药品出现短缺。

药品加成制度也一定程度上限制了低价药的使用。很多医疗机构在未实行药品零差率之前，医生收入与所开药品直接挂钩，开出的高价药越多，医院收益越大，医生收入越高，因此，医生开低价药的可能性大幅降低。尽管近年来公立医院逐步取消了药品加成，但仍有部分医生未转变开药习惯，仍偏好开具高价药。高价药利润较高，更能刺激生产企业[11]。我国尚缺乏使用价格较低的基本药物激励制度，医生的使用积极性不高，导致很多低价的基本药物临床用量减少，企业不愿生产。

此外，由于限价交易，企业可能不愿供应，如甲巯咪唑(片剂，5 mg，北京市燕京药业有限公司，5.87元)、氯苯那敏(片剂，4 mg，华中药业股份有限公司，0.7元)等的短缺均属这种情况。由于政策等原因，部分药品价格十几年保持不变甚至一再降价，使得利润不断降低，极大地影响了生产企业的生产积极性[12]。此外，我国药品招标采购机制尚不完善。药品招标采购标期理论上为2年，2年后需要重新招标议价，然而实际上很多药品招标采购活动开展并不规律[10]。随着原材料、生产技术、环保要求提高等生产成本的增加，生产企业的利润一再被压缩，企业生产积极性不高，即使生产也不愿供应，而要求涨价。如武汉大学人民医院的缩宫素、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素短缺即是因为企业要求涨价所致。

3.2.4其他原因。生产企业遭遇其他特殊情况而无法正常生产或因自身发展规划等原因，导致药品中止或终止生产，如生产链调整、厂家生产线检修、厂家更换规格及生产技术转让等，导致该类药品无法及时供应。如尼莫地平(片剂，30 mg，拜耳医药保健有限公司)，由于厂家调整销售渠道导致十堰市人民医院短缺此药长达4个月。我国目前缺乏完善的药品停产上报机制，部分企业无法及时上报，这很容易导致医疗机构难以及时调派药品，最终导致该药短缺。另外，医疗机构处于偏远地区，配送成本高，企业不愿配送；经营配送网络不健全；部分品种利润率过低，配送意愿不高；配送企业不符合“两票制”，或符合“两票制”，但办理完整手续还需时间等，这些原因均会不同程度地导致药品短缺现象的发生。

4 建议

4.1 加强政府部门主导作用，完善药品定价和招标政策

解决药品短缺问题的核心任务之一即是药品的合理定价。政府部门应加强主导作用，充分发挥市场作用，让市场决定药品价格。政府应灵活调整药品价格管理制度，如对于生产成本较高的廉价救命药，政府可允许企业自主调价，或给予适当补贴，通过改革医保付费方式等手段，以提高生产低价药企业的积极性[13-14]。但对于一些特殊药品，政府还应在合理的范围内加以干预，科学评估，给予企业合理的利润空间，合理定价，以减少流标或废标的概率，确保药品正常供应。

4.2 优化市场环境，保证原料药正常供需

政府要加强对原料药市场的监督和干预作用，优化原料药市场环境。2017年发改委发布的《短缺药品和原料药经营者价格行为指南》规定相关经营者不得实施的行为，但并未明确违规行为的处罚措施。因此，建议相关部门尽快制定原料药价格管控机制，规范原料药经营行为；对于涉足原料药垄断案件的生产商和经营者，建议建立医药购销诚信黑名单制度，并制定严厉的惩罚措施，如高额罚款、禁止其从事医药行业相关经营活动等。对于独家或生产能力不足的企业，政府可给予一定的政策和技术支持，提高该原料药的生产供应能力。政府也可组织原料药生产或建立生产基地。此外，在保证原料药质量的前提下，政府可降低原料药生产企业准入门槛，增加原料药生产商，拓宽原料药供应渠道，从而斩断原料药垄断的根源。

4.3 完善短缺药品汇报制度

湖北省短缺药品监测系统已2016年11月上线，截至2019年11月底已实现全省1725家公立医疗机构，省、市、县三级短缺药品直报全覆盖。然而，以医疗机构为主体上报的短缺药品信息具有滞后性，一般在生产端停产3-6个月后才会反馈到临床[15]。因此，了解药品生产环节中的短缺情况和原因尤为重要。建议实施生产企业强制上报制度，提前告知中止或终止生产的计划，若未按规定上报，则采取一定的惩治措施。对于可替代性差的药品，如基本药物、低价药等，可实行以生产企业为主体的短缺药品上报制度。目前，湖北省已初步建立短缺药品供应保障工作会商联动机制，构建短缺药品多源信息采集系统，制定省级临床必需易短缺药品重点监测清单和短缺药品清单动态调整。为确保这些举措的顺利实施，建议加强政府部门合作，及时统筹生产企业与医疗机构的短缺药品信息并及时公布，避免部门之间信息不畅，加速完善从预警、监测到保供的系统性化解方案。

4.4 建立相关配套措施

对于临床必需、利润低廉、用量小的药品，省级药品采购服务监管机构可汇总本省各医疗机构所需的药品数量，统一向选定的生产企业集中采购，保证有计划地生产。针对地域偏远的医疗机构，在保障药品正常供应的前提下，适当增加政策弹性，如允许药品经营企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以确保向偏远地区基层公立医疗机构及时、充足地供应药品。建立短缺药品储备制度，特别是易短缺的药品，完善短缺药品应急调配机制，实现省内各地区间的储备联动。