我国医疗保险基金监管存在的问题与因应建议

李含伟 吴晓恒 赵梦雨

上海工程技术大学管理学院，上海，201620

我国医疗保险制度已经实行二十多年，通过多年来的不断完善和改革，已经取得了明显的成效，覆盖范围已高达95%，然而在制度不断完善的同时也有一些短板的存在[1]。医保基金监管一直是一个世界性的难题，我国多次发生骗保、套现等不同规模案件[2]。除此之外，随着我国医疗保险基金改革的不断深入，使其监管变得更加复杂和多面，亟需对其监管存在的问题进行系统性的研究，以便提出针对性的对策建议。我国目前对于医疗保险基金监管问题的研究大多还是某一方面的研究，通过归纳分析法、描述分析法、文献分析法等制定相对应的对策[3]，缺乏系统的分析；另外，目前的研究大多是基于经验做出的一些主观判断，缺乏社会调研和规范研究范式的支撑，因此得出的结论说服力较弱，难以为相关政策的制定提供科学的理论依据。本研究通过社会调查的方法获取一手资料，并采用扎根理论的质性方法，获取我国医疗保险基金的监管问题及其影响因素，为决策者制定相应政策提供一定参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于两个方面，一是2019年6-9月期间对上海市5家三级医院、4家二级医院和3家社区医疗服务中心的管理部门人员和医生进行访谈；二是对上海市徐汇区、宝山区、闵行区3个区的医疗基金监管部门人员和6个街道事务受理中心工作人员进行访谈，共获得206份访谈记录，作为一手研究资料。

1.2 研究方法

本研究采用扎根理论进行研究，“扎根理论”最早出自于1967年出版的《扎根理论之发现：质化研究的策略》一书中[4]，由Glaser和Strauss两位学者提出，是一种通过对定性资料进行质性分析从而构建原创性理论的研究方法。该方法在没有假设理论的前提下，通过收集大量的原始数据，筛选、分析出有效数据之间的关联性，再通过编码对其整理、概括，最终得出研究结论。

2 结果

2.1 开放性编码

本研究通过对访谈资料中的原始例句逐条分析，将属性相似的例句资料概念化，初步提取63条与医疗基金监管相关的初始概念，并展示出原始例句的内容，用数字标出初始概念的编号。部分内容见表1。

表1 开放性编码所汇的概念例句

2.2 主轴编码

通过对开放性编码中的初始概念汇总，基于范畴属性进行深入分析，将63条初始概念划分为不同的范畴中，并找到其内在关联性，得出21个范畴，用c1-c21分别进行编号，并给出其频次(频次是指范畴内所有概念在资料编码中出现的次数)。见表2。

2.3 选择性编码

对开放性编码中所得到的21个范畴进行故事主线编码，通过对这些范畴的比较与分析，最终归纳为5个主范畴，用C1-C5进行编号。至此，本研究的所有关于医疗基金监管问题的访谈原始例句，63条初始概念，21个范畴以及5个主范畴可概括为1条故事线：理念—人力—技术—制度体系—法律保障。结果显示，随着医疗基金的负担日益加重，为了保证医疗保险体系可以平稳运行，完善基金监管体系是核心问题，健全相关法律是重要手段，提高技术手段有助于监管的效率，除此之外，加强人员队伍建设和基金收支平衡也会对基金监管产生一定的影响。

这些监管问题的重要程度从高到低依次是监管体系、法律体系、收支平衡理念、技术手段和人力资源问题。见表3。

表3 主轴编码所形成的主范畴

3 讨论

3.1 监管体系不健全是我国医疗保险基金监管最突出的问题

本研究发现我国医疗保险基金中监管过程中的监管体系不健全问题，和一些学者的观点一致。比如监管模式单一，和雷咸胜的研究观点一致[5]；支付方式单一，和贾琼等的研究结论一致[6-8]。信息披露不及时且不透明，和孟庆鸿的观点一致[9]。本研究的贡献在于通过研究证明了监管体系不健全是我国医疗保险基金监管最突出的问题。另外，本研究发现的监管体系概念范畴更为广泛，还包含了监管主体模糊、监管流程不统一、监管标准不规范、监管力度弱等，这使得监管体系不健全的概念更加具体和充实，便于寻找政策发力点。

3.2 法律体系不完善是我国医疗保险基金监管存在的重要问题

本研究发现相关法律不完善对我国医疗保险基金监管有重要影响，和尹庄的研究结论一致[10]。在与参保者的访谈中，可得知许多参保者对骗保行为的概念不清，缺乏相关的法律知识，如“参保人认为在医保定点药店中，用个人账户基金购买保健品、日用品是正常行为”，除此之外，还有“知法犯法”行为，如冒用他人医保卡享受医保待遇，医院过度医疗、选择性投保、拖欠保费等行为，尤其是涉及“骗保”问题，《中华人民共和国刑法》虽将骗保和医疗违规等行为涵盖于欺诈罪中，但在面对实际违法案例中，却少有使用“欺诈”一词去定罪，往往处罚力度较轻，只有利用专项法律中的明文规定对其进行约束，并且建立医保信用机制，对不良行为进行记录，才能从根本上改变现有的“不良风气”。由于专项法律的缺位，使行政部门在进行监督时缺乏强有力的法律支撑，导致工作人员执行任务时常常不能对处罚结果有专业的解释。因此完善我国医疗保险基金的相关立法刻不容缓。

3.3 收支平衡理念不强是我国医疗保险基金监管的一个短板

一些学者提到要从医疗保险基金可持续的视角来看待医疗保险基金的监管问题[11-12]，也提到为了缓解医疗保险基金的支付压力，根据财政承受能力和人民群众的健康损害程度的不同，可将医疗保险划分为不同层次。本研究证实了这些结论，并发现当前保险基金筹资渠道匮乏，而又出现由于不强制投保导致欠保现象频发，加之缺乏将医疗保险基金投资保值增值的理念，导致我国目前的医疗保险基金的支付压力越来越大。

3.4 监管技术手段不强严重制约了我国医疗保险基金的监管

关于医疗保险基金的监管技术手段滞后的问题，一些学者进行了研究并提出相应的对策，比如何文炯等提出要利用数据定量分析和精算报告制度来加强监管[13]，李学锋提出通过云计算和智能化的手段实现全程监管、智能化审核和多部门协作联动执法来降低骗保的可能性[14]。本研究也发现了补贴延时、监管系统漏洞以及监管技术落后等医保基金监管过程中的技术问题。随着全民医保时代的来临，整个医保体系运行将会更加复杂，对技术层面的要求也将会越来越高。而我国现有的监管技术却仍处于比较落后的状态，尤其是面对我国经济水平发展不均衡所导致的医保待遇标准不一问题，各项统筹指标和监管标准亦未统一，对于信息系统操作而言是极大的挑战，再加之一些经济落后地区还未建立信息监管系统，造成统筹数据获取不及时，决策部门不能作出及时且正确的决定。在访谈过程中，街道事务处理中心人员也透露现有技术系统中信息更新不及时，病历卡上的信息记录不完善，并且大部分数据要依靠人力去完成，造成其工作量巨大，且人工完成难免会出现录入失误等问题。

3.5 医疗保险基金监管部门的人力资源短缺影响了监管效果

本研究发现我国医疗保险基金监管过程中监管人力资源不足制约其监管效果，这在现有的文献中鲜有提及。研究发现监管人员队伍严重不足且其专业知识有待提高。我国医疗保险基金的监管复杂且多面，是一个系统工程，因此，需要扩充监管人员数量并提高其专业服务技能。

4 建议

4.1 加强监管体系建设

我国对于基金监管的手段比较单一，主要采取行政监管的模式，但是行政监管的弊端在于容易参杂个人因素，出现“权力寻租”的现象，导致监管效率低甚至没有效率。监管部门应该确保医保行政部门和经办机构的责任明晰，即行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构根据医保协议，对定点医药机构所发生的违约行为进行处理，若需对其作出行政处罚的，则移交同级医保行政部门。这样做虽然明确了监管职责，可是仍然可能存在着监督力度较弱的情况，政府决策部门对此应加强对基金监管的重视，保证基金监管机制长期有效地运行。

另外，监管主体也可以在明确权责的基础上，更加多元化，有效的监管不仅仅依赖于政府包全揽，也可以发挥市场的作用，引进市场中的一些专业机构来负责监管任务，在市场竞争力的作用下，监管的效率也会相应地提高。同时，我国实行全民医保，参保人体量庞大且医保基金与其切实利益相关，政府也要做好信息披露机制，让参保人能够及时地掌握信息，增加参保人的积极性和自主性，增强其自我保障意识，更好地发挥群众的监督力量。

除此之外，根据访谈调查得知，即便有多种医保支付方式可供选择，但是医保机构仍然多采取按项目收费这一方式，认为此方式对医院的医疗行为更有约束力，但事实上，我国实行总额预付制，根据“结余不归己”原则，规定医院每年的预算是“少了自己补，多了要归还”，甚至还会影响下一年的预算，从而会导致过度医疗问题，这不仅对参保人的利益产生影响，也造成医保基金的浪费。针对这种情况，政府部门应该对医院采取激励措施，鼓励其合理使用医保基金，避免基金被过度使用。

4.2 完善专项法律体系

完善专项法律，不仅有利于约束行政部门工作人员，对医疗机构、医保定点机构甚至于参保人而言，都是强有力的约束。我国当前缺乏有关社会医疗保险的专项立法，《中华人民共和国社会保险法》作为目前的上位法， 将“五险合一”并以此立法，但上位法有关于医疗保险体系的条例仅有10条，而我国的医疗保险体系体量庞大，运行机制错综复杂，缺少法律的制约。在日常实践过程中，便会出现无法可依或者依据模糊的情况，从而使得行政部门在对违法者做出行政处罚时会“过于自由”，导致处罚结果的随意性和不公平性，影响监督机制的正常运行。因此，为了给我国医疗保险基金的监管提供法律保障，需要建立健全专项立法、违规惩罚、权利寻租和反欺诈立法等相关法律，并加强对执法人员的素质培训。

4.3 提升收支平衡的监管理念

从总收支平衡的视角来看待医疗保险基金的监管问题，一方面要细分不同健康医疗行为的支付层次，减缓支付压力；另一方面要对医保基金的筹资方面加强监管，确保参保人不欠保，并拓宽筹资渠道；另外，要在控制风险的基础上，积极考虑投资使医保基金保值增值。

4.4 增强监管技术手段

政府部门要加快建设信息系统，采用大数据、云计算以及人工智能的技术，早日实现智能监管系统在全国范围内的覆盖，保障各个地区都能被及时监察，及时发现异常运作，并对此进行防范。同时也要加紧改进监督技术手段，避免系统漏洞，使监督系统更好地服务于医疗基金监管。

4.5 增加我国医保基金监管部门的人力资源配备

随着越来越多医疗机构和医保定点的建立，以及长期护理保险在医疗保险中列支，医保基金的监督范围也随之扩大，监督的人力资源配备明显不足，我国应重视监督队伍的建设。首先可以增加医保局的人事编制；其次，可以考虑采用第三方机构，采用购买服务的方式使之服务于医疗保险基金的监管；最后，应加强对监管人员的专业知识培训，将监督队伍知识结构合理化，打造一支专业化、精英化的监督队伍，使之更好地为我国医疗保险基金的监管服务。