基于扎根理论原则的江苏省全科专业住培医师激励模型的构建

刘伟楠 唐大龙 朱滨海

1南京医科大学医政学院，南京，211166；2南京医科大学第一附属医院，南京，210029

在“健康中国”与“健康江苏”背景下，国家与江苏省高度重视全科医生在基本医疗卫生服务与社区公共卫生服务中扮演的重要角色。全科专业住院医师规范化培训(以下简称“全科专业住培”)是全科医生培养在毕业后医学教育阶段的主要途径。全科医生培养的实践表明激励机制及其策略是影响全科医生培养质量的关键因素[1]，因此近年来政府、培训基地和基层医疗卫生服务机构均推出了相应的激励政策和措施，鼓励全科专业住培医师更好地投入培训中，努力提升自身能力并提高培训结束后的就职意愿。

通过文献回顾发现针对全科专业住院医师规范化培训的研究，主要集中在现状研究，研究内容多为针对现状提出相应的问题与措施[2-3]，个别研究考虑到了对全科专业住培医师的需求[4]；对全科医生、家庭医生的激励机制研究主要集中在利用波特-劳勒综合激励模型[5]、价值理论等理论进行研究[6]。目前全科专业住培医师激励机制的研究相对较少，对全科医生激励机制研究也主要是利用现成的激励模型进行研究，但这些激励模型主要来自于针对企业员工的研究。此外，考虑到全科专业住培医师与全科医生的需求与身份定位存在区别，因此本文旨在通过对参与全科住培工作的管理人员进行开放式问卷调查，利用扎根理论的研究方法，了解全科专业住培工作中实际采取的激励措施与执行中的难点，结合全科专业住培医师的实际需要，明确其激励机制的内涵与要素，构建理论模型，为其优化提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

按照理论抽样的方法，在全省选取各个设区市卫健委相关管理人员与住培基地管理人员进行开放式问卷调查，共301人参与填写，所有调查对象均知情同意。选取的调查对象是全科专业住培医师激励工作的直接利益相关者，他们对相关政策掌握全面，也对政策落实过程中全科专业住培医师的情况较为熟悉，加之调查对象数量充足，配合度高，共确定调查对象32名，包括市卫健委管理人员20名与全科专业住培基地管理人员12名，能够确保资料可靠。根据扎根理论的原则，对回收的问卷依次进行边编码边分析，直至达到信息饱和[7]。

1.2 研究方法

扎根理论研究法的主要观点是，研究者在研究开始之前一般没有理论假设，而是带着研究问题，直接从原始资料中归纳出概念和命题，然后再上升到理论[7]。本研究旨在根据扎根理论研究方法，对确定的32名调查对象的问卷进行文本内容分析，据此梳理出现阶段的全科专业住培医师激励存在的问题、可采取的优化措施以及期望达到的激励效果，在此基础上构建出全科专业住培医师激励模型。

1.3 资料收集与分析

课题小组在文献研究的基础上，结合本研究目的，制定开放式问卷并经预调查修改完善，问卷包含下列问题：(1)您认为现阶段全科专业住培医师的激励存在哪些问题？(2)您认为能对全科专业住培医师起到激励效果的具体措施有哪些？(3)您认为在以后的工作中该如何完善全科专业住培医师的激励政策？通过对收集到的文字资料按照开放式编码、主轴编码和选择性编码3 个步骤，对原始资料进行阅读、归纳、编码和提炼构建理论的相关概念和范畴[8]。研究时边编码边分析，直至理论达到饱和。

2 结果

2.1 开放式编码

在开放式编码中，研究者要求以一种开放的心态，将所有的资料按其本身所呈现的状态进行编码。这是一个将收集的资料打散，赋予概念，然后再以新的方式重新组合起来的操作化过程。经过对开放编码内容进行多次整理后，对开放式编码所获得的69个概念进行分类整合，共形成22个范畴，初始概念用“a加数字”的编号方式进行命名，具体见表1。范畴用“A加数字”的编号方式进行命名，具体见表2。

表1 开放式编码所形成的初始概念

表1(续)

表2 开放式编码形成范畴

2.2 主轴编码

主轴编码的主要任务是发现和建立概念类属之间的联系，以展现各个部分之间的有机关联[9]。本研究在运用扎根理论的因果条件—现象—行动/互动—结果这一典范模型的基础上，进一步对开放式编码获得的22个范畴开展了主轴编码，剖析全科专业住培医师激励机制的内在联系，构建其理论模型。通过典范模型抽象出9个主范畴，用“A+加数字”表示，分别为全科专业住培工作的重视(A+1)， 全科住培的保障政策(A+2)，全科专业住培医师待遇(A+3)，岗位吸引力的提升(A+4)，全科专业住培的意义(A+5)，全科专业住培医师的职业期待(A+6)，全科专业住培基地建设(A+7)，基地建设成效(A+8)，实现全科专业住培目标(A+9)，具体见表3。

表3 主轴编码所形成的主范畴

2.3 选择性编码

选择性编码是指在已经发现的范畴中挖掘出一个总的核心范畴，将分析结果逐渐集中到与之相关的范畴上，并分析核心范畴与主范畴及其他范畴的联系后再形成“故事线”，最终构建成实质理论脉络的过程[10]。通过对9 个主范畴及原始资料对比分析后，可将全科专业住培医师激励的所有概念和范畴概括为4条脉络，即全科专业住培工作的重视脉络、全科专业住培医师待遇脉络、全科专业住培的意义脉络与全科专业住培基地建设脉络，并将实现全科专业住培目标这一主范畴作为该激励模型的结果，见图1。

图1 全科专业住培医师激励模型

3 讨论

本文采用扎根理论的研究方法，通过对原始调查资料进行深入分析比较，最终形成了全科专业住培医师激励模型，主要由4条脉络组成，其中全科专业住培工作的重视脉络从全科住培工作缺乏重视的现状出发，需要通过落实一系列执行性强的政策，确保全科专业住培的政策环境，可总结为环境激励；全科专业住培医师待遇脉络从全科专业住培医师薪酬待遇有待提高的难点出发，需保障住培医师的物质需求，可总结为物质激励；全科专业住培的意义脉络从全科专业住培意义不明确的现状出发，需要通过提升住培医师的职业期待激发其成就动机，可总结为成就激励；全科专业住培基地建设脉络从全科住培基地的建设不足出发，需要通过培养合格的带教师资，加强培训的管理，从而提升全科专业住培医师的岗位胜任力，可总结为能力激励。即本研究构建的全科专业住培医师的激励模型，主要有环境激励、物质激励、成就激励和能力激励共4个方面。

3.1 全科专业住培医师的环境激励:全科专业住培工作重视不够

通过对初始文本与全科专业住培工作的重视脉络分析后发现，目前对全科专业住培工作存在缺乏重视的情况，对全科专业住培医师的激励没有完全转化为政策予以落实，或有一部分激励政策流于形式，执行起来缺乏力度与可操作性。

近年来，我省虽不断加大全科专业住培医师的招收力度，但目前我国基层医疗机构全科医生缺口仍然较大[11]。本文从全科工作管理人员角度出发，发现全科专业住培医师的激励机制建设要从顶层出发，针对目前全科专业住培工作缺乏重视的现状，我省卫生行政部门和相关行政部门应加强协作，积极出台一系列保障措施，通过充分调研、量化扶持指标等多种方式制订针对性强、可操作的政策，确保激励政策的有效落实，为全科专业住培工作提供较好的政策环境，充分保障全科专业住培医师的培训环境。

3.2 全科专业住培医师的物质激励:全科专业住培医师待遇有待加强

通过对初始文本与全科专业住培医师待遇脉络的分析后发现，部分派送单位未能保障全科专业住培医师待遇，全科专业住培医师的待遇有待加强。加快构建完善的全科医生薪酬待遇激励，能够有效提升全科医生岗位吸引力,促进全科医生队伍稳定发展,全方位全周期保障人民群众生命健康，这与朱斌的研究相符合[12]。

同时物质激励在四个脉络中提及次数也最多，占比55.40%(A+3与A+4两个主范畴之和)，可见我省在国家相关政策的指导下，对全科专业住培医师薪酬与福利的管理较为重视，能正视全科专业住培医师的合理物质需求，并通过政府监督与培训基地落实，确保我省的全科专业住培医师在物质激励方面得到充分保障，简单有效地激发全科专业住培医师参加培训的动力，提升了全科专业住培医师与全科医师的岗位吸引力。

3.3 全科专业住培医师的成就激励：对全科专业住培的职业期待重视不够

通过对初始文本与全科住培的意义脉络分析后发现，在全科住培工作中存在着全科人才稀缺、流失严重的现象，如何增强全科专业住培医师的就职意愿成为激励工作的难点。全科人才留不住的主要原因是社会对全科的认识不足与全科专业住培的意义不明晰，导致全科医学发展较为缓慢。整个脉络中，全科住培的意义脉络提及次数12次，占比4.05%(A+5与A+6两个主范畴之和)，相比于全科专业住培医师待遇脉络提及次数较少，该脉络中宣传与引导、加强全科医学科发展提及次数较多，说明提升全科职业期待受到全科专业住培管理人员的重视，因此政府与培训基地应积极加大宣传力度，向社区居民宣传全科医学，增进医学生、医务人员、医学教育工作者和社会公众对全科医生的了解，为加快培养大批合格全科医生营造良好舆论环境，这与代涛，刘小艳等的研究结果相同[2、13]。本研究也发现明晰全科专业住培的意义能够提高全科的职业期待，因此建议在日后的住培管理工作中将明晰全科专业住培意义、激发全科专业住培医师的成就动机作为日后激励的重点。

3.4 全科专业住培医师的能力激励：全科专业住培基地建设存在不足

通过对初始文本与全科专业住培基地建设脉络分析后发现，现阶段全科专业住培基地建设上还存在着临床实践基地全科医学科建设与基层实践基地建设不完全的问题，此外对师资的激励也略显不足。全科医生师资力量不足，不仅仅是数量上的缺乏，也存在质量上的缺失，本研究中反映的基地建设过程中的难点与刘小艳等的研究发现相类似[2]。基地建设的不足会导致年轻的全科专业住培医师在参加培训时不能充分暴露在全科环境之下，缺乏锻炼全科专业住培医师岗位胜任力的机会，以至于培训结束后缺乏胜任全科医生岗位工作的能力。

全科医生培养是以提高临床和公共卫生实践能力为主,建立以胜任力为本的人才培养模式[14]，基地是全科专业住培医师接受培训的主战场，基地建设的水平将影响全科专业住培医师的培养质量。后续可通过加强全科师资带教能力，强化基地全科医学科建设等方式，加强对全科专业住培医师的能力培养，重点突出培养全科专业住培医师的全科医学思维，真正让全科专业住培医师的综合性服务能力和全面整体服务能力等各项核心能力得到锻炼[15]，达到提高培训质量的培养目标。

4 结论

全科医生队伍建设的动力源泉深深植根于广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求之中[16]，本研究从住培工作管理人员的角度出发，构建出全科专业住培医师激励模型。从模型可知，通过环境激励可营造良好环境，通过物质激励可保障培训期间的待遇，通过成就激励可激发成就动机，通过能力激励可提升岗位能力。因此，应多维度激励全科专业住培医师，逐步提升培训质量，深层次激发其就职意愿，从而达到培养合格全科医生的目标。