超声引导下腹横肌平面神经阻滞麻醉与气管插管全身麻醉在肾功能衰竭患者腹膜透析置管术中的应用比较

（惠州市第三人民医院 麻醉科，广东 惠州 516001）

肾功能衰竭是各种原因所致慢性进行性肾实质损害，目前，腹膜透析是主要肾脏替代疗法，而腹膜透析置管术可建立腹腔透析液出入腹腔通路，是确保腹膜透析顺利进行的关键步骤[1]。外科切开法是腹膜透析置管术主要方式，手术过程剧烈疼痛，患者应激反应强烈，需应用良好麻醉，以减轻疼痛，降低应激创伤[2]。近年来，气管插管全身麻醉是腹膜透析置管术中常用麻醉方式，取得一定麻醉效果，可确保手术顺利完成。随麻醉技术发展，超声引导下腹横肌平面神经阻滞麻醉得到广泛发展，通过超声定位，将局麻药物注入靶区，达到良好腹壁镇痛效果[3]。基于此，本研究选取肾功能衰竭患者104例，旨在探究超声引导下腹横肌平面+腹直肌后鞘神经阻滞麻醉与气管插管全身麻醉的应用效果，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 选取我院2018年8月-2019年8月收治的肾功能衰竭患者104例，随机数字表法分为阻滞麻醉组（n=52）与气管插管组（n=52）。阻滞麻醉组：男29例，女23例；年龄45～74岁，平均年龄（61.12±6.22）岁；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级27例；原发病：糖尿病肾病17例，高血压肾病19例，慢性肾小球炎16例。气管插管组：男30例，女22例；年龄44～75岁，平均年龄（60.86±6.75）岁；ASA分级：I级24例，II级28例；原发病：糖尿病肾病19例，高血压肾病18例，慢性肾小球炎15例。2组性别、年龄、ASA分级、原发病等资料无显著差异（P＞0.05）。选取标准：1.纳入标准 经X线片、CT检查，结合血常规、肾功能检查确诊为肾功能衰竭；接受腹膜透析治疗，均行腹膜透析置管术；签署研究同意书。2.排除标准 手术或麻醉禁忌者；穿刺部位皮肤受损者；过度肥胖者；腹膜功能严重损伤者；其他重要脏器功能障碍者；精神系统疾病者；相关麻醉药物过敏者。

二、方法 完善相关检查，均行腹膜透析置管术，术中给予2组不同麻醉方式。1.气管插管组 气管插管全身麻醉，开放静脉通路，麻醉诱导：静脉注射，1.0～1.5mg/kg 丙泊酚，0.3μg/kg 舒芬太尼，0.15mg/kg 顺式阿曲库铵，0.05mg/kg 咪达唑仑；气管插管呼吸控制，微量泵入（3.0～8.0）mg·kg-1·h-1丙泊酚，（0.05～0.20）μg·kg-1·min-1瑞芬太尼；维持麻醉：间断静脉注入顺式阿曲库铵。2.阻滞麻醉组 超声引导下腹横肌平面+腹直肌后鞘神经阻滞麻醉，仰卧位，腹壁消毒，超声高频探头扫描髂嵴部位和12肋间部位腹壁，辨别腹壁各层组织；于肋下腋前线附近，探头水平位，从前往后平面内进针，麻醉针穿刺至腹横肌与腹内斜肌间筋膜，回抽无气无血且氯化钠注射试验良好后，注入0.375%罗哌卡因20mL，超声下观察药物扩散情况，注射完毕后，退出穿刺针。于平脐水平，辨别腹壁各层，探头水平位，麻醉针由外往内，穿刺至腹直肌后鞘，回抽无气无血且氯化钠注射试验良好后，注入0.375%罗哌卡因10mL，超声下观察药物扩散情况，注射完毕后，退出穿刺针。

三、观察指标 1.麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手术结束时（T2）2组血流动力学变化，包括平均动脉压（MAP）、心率。2.2组麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、手术结束后3h（T3）氧化应激指标，包括丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），采集各时间点静脉血2mL，离心取血清，黄嘌呤氧化酶-细胞色素法检测SOD水平，ELISA 法检测MDA水平。

结 果一、血流动力学T0时2组MAP，心率相比无显著差异（P＞0.05）；阻滞麻醉组T1、T2时MAP，心率与T0相比无显著差异（P＞0.05）；阻滞麻醉组T1时MAP，心率高于气管插管组（P＜0.05），见表1。

二、氧化应激 T0时2组血清MDA，SOD水平相比无显著差异（P＞0.05）；T1，T3时2组血清MDA水平高于T0，血清SOD水平低于T0，且阻滞麻醉组T1，T3时血清MDA水平低于气管插管组，血清SOD水平高于气管插管组（P＜0.05），见表2。

讨 论肾功能衰竭患者身体机能衰弱，对手术及麻醉耐受性低，腹膜透析置管术中若无良好麻醉效果，患者疼痛难忍，造成血流动力学剧烈波动，不利于手术安全性[4]。因此，选择合适麻醉方式，对保障腹膜透析置管术中肾功能衰竭患者安全性至关重要。气管插管全麻是近年腹膜透析置管术中常用麻醉方式之一，可有效提供镇痛、镇静及良好肌肉松弛效果，为置管术提供有利条件。研究发现，气管插管全麻中多采用脂溶性药物，经肝脏代谢后进入肾脏排泄，肾功能衰竭患者难以发挥肾脏正常代谢功能，对麻醉药物代谢缓慢，术中血流动力学波动大，不利于手术安全性[5]。随麻醉及超声技术发展，超声引导下腹横肌平面神经阻滞麻醉作为新兴阻滞技术逐渐应用于临床，腹横肌平面与腹直肌后鞘注入局麻药物，发挥神经阻滞作用，进一步达到局麻镇痛效果。腹横肌平面是腹横肌、腹内斜肌间平面，第1腰段和下胸段脊神经从椎间孔发出后，并走形于该平面，对此平面施行阻滞麻醉，可发挥腹壁镇痛作用[6]。本研究发现，阻滞麻醉组T1时MAP、心率高于气管插管组（P＜0.05），可见相比气管插管全身麻醉，超声引导下腹横肌平面+腹直肌后鞘神经阻滞麻醉可有效维持肾功能衰竭患者腹膜透析置管术中生命体征平稳。应激反应、继发性氧化损伤是麻醉或手术对机体全身性损害的一种表现方式，手术过程中，麻醉虽可减轻牵拉及疼痛对机体不良刺激，但植物神经系统并不能完全阻断创伤性刺激，机体仍处于创伤应激状态，氧自由基增多，耗氧量升高，器官组织发生局部缺血缺氧，当灌注恢复后产生再灌注损伤，抗氧化系统活性降低，加重机体损伤[7]。本研究发现，阻滞麻醉组T1，T2时血清MDA水平低于气管插管组，血清SOD水平高于气管插管组（P＜0.05）。MDA为膜脂过氧化重要产物，反映膜脂过氧化程度，对评估机体损伤具有重要价值。SOD是抗氧化酶系重要成员，当机体发生创伤性刺激时，其表达显著升高。超声引导下腹横肌膜平面+腹直肌后鞘神经阻滞麻醉可有效抑制脊神经内副交感神经及交感神经活性，降低植物神经系统所致氧化应激损伤；且局部神经阻断后，可确保脏器内血管舒张状态，维持组织脏器正常灌注功能，进一步降低机体应激损伤。

表1 2组血流动力学变化（±s）

表1 2组血流动力学变化（±s）

注：与同组T0相比，aP＜0.05，与同期气管插管组相比，bP＜0.05。

组别项目 T0 T1 T2（n=52）心率（次/min）79.01±7.26 71.02±6.20a 78.32±6.98阻滞麻醉组 MAP（mmHg）82.33±8.24 80.41±7.59b 81.22±7.10（n=52）心率（次/min）78.45±7.20 80.65±8.37b 79.32±8.45气管插管组 MAP（mmHg）81.97±8.54 72.58±7.11a 79.58±8.20

表2 2组氧化应激变化（±s）

表2 2组氧化应激变化（±s）

注：与同组T0相比，aP＜0.05，与同期气管插管组相比，bP＜0.05。

组别项目 T0 T1 T3（n=52）SOD（μg/mL）47.01±4.87 36.85±3.87a 41.58±3.01a阻滞麻醉组 MDA（mmol/L）3.58±0.76 4.68±0.88ab 4.01±0.82ab（n=52）SOD（μg/ml）46.22±4.14 42.25±3.10ab 44.10±2.52ab气管插管组 MDA（mmol/L）3.62±0.71 5.89±1.02a 4.98±0.84a

综上，相比气管插管全身麻醉，超声引导下腹横筋膜平面+腹直肌后鞘神经阻滞麻醉可有效维持肾功能衰竭患者腹膜透析置管术中生命体征平稳，降低应激反应。