微创穿刺引流治疗硬膜外血肿65例临床分析

李迎辉，期俊辉，李顺兴，王红伟，游 伟，宋发能

（1.祥云县人民医院 神经外科，云南 祥云 672100；2.云南省第二人民医院 神经外科，云南 昆明 650000）

外伤性硬膜外血肿幕上＞30mL，颞部＞20mL需开颅清除血肿，而对于血肿在20～30mL（颞部15～20mL），最大厚度5～10mm，GCS评分9～13分的患者，由于血肿在手术与非手术治疗的临界点，是否需手术存在争议[1]。本文对近3年65例手术临界值的硬膜外血肿行微创置管、尿激酶辅助引流，均取得了较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 本组65例，男46例，女19例，均有明确的头部外伤史，年龄19岁～74岁，平均46岁。意识状态（GCS评分）：9～12分28例，13～15分37例。血肿部位：额部13例，颞部4例，额顶部6例，顶枕部2例。均有不同程度的头痛，其中伴恶心、呕吐17例。血肿体积（多田公式计算）：15～20mL 18例，21～25mL 36例，21～30mL 11例，见表1。头颅CT 显示占位效应不明显，中线不偏移或轻度偏移＜5mm，颅骨线形骨折38例，合并局灶脑挫裂伤12例。

二、病例入选标准 经头颅CT检查确诊为外伤性幕上半球凸面硬膜外血肿，离矢状窦或横窦2cm 以上，急性期后血肿稳定，中线结构偏移＜5mm，硬膜外血肿所在颅骨无粉碎性及凹陷性骨折，无明显凝血功能异常。

三、手术时间 外伤后前3d 采取保守治疗，密切观察病情变化，根据病情复查头颅CT，一旦出血量增多＞30mL（颞部＞20mL），病情加重，意识加深，出现脑疝、偏瘫、失语、频繁癫痫发作病人行急诊开颅血肿清除术，如病情平稳，3d后则采取微创置管、尿激酶辅助引流术。65例患者均于受伤3d 之后接受手术治疗：伤后4～6d手术16例、伤后7～9d手术37例、伤后10～12d手术12例，如表2。

四、手术方法 术前CT扫描定位血肿最厚层中心位置，见图1。手术在床旁进行，术区消毒，2%利多卡因局部皮下浸润麻醉，用YL-1型20mm（或25mm）颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻引导下垂直颅骨钻孔，限位深度：CT 测量头皮+颅骨厚度值+3～5mm，皮下穿刺针的长度与头皮至血肿内的距离基本等长，见图2。血肿中心部位为穿刺靶点，避开翼点及颅骨骨折线，置管后拔出针芯，盖紧盖帽，接引流管，抽出部分液化及半液化血肿，外界引流袋。自引流管向血肿腔内注入含尿激酶5 万U 的生理盐5mL，闭管4h后放开引流。以后向血肿腔内注入相同量尿激酶生理盐水1～2次/d，根据引流出的血液情况复查CT，于术后2～5d 拔除引流管。拔管指征为血肿无残留或少量残留，见图3。

结 果65例患者均一次穿刺成功，引流时间：2d 8例、3d 21例、4d 27例、5d 9例，平均3.4±0.5（见表3）。拔管时复查头颅CT示硬膜外血肿完全清除46例，19例残留少量血肿（＜5mL），无感染及再出血等并发症。术后随访3月，无血肿复发病例。

讨 论外伤性硬膜外血肿是颅脑创伤后常见继发性病变，出血来源常见于脑膜血管、颅骨板障静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒[2]。临床上根据血肿量采取不同的治疗方法。对于幕上血肿＞30mL（颞部＞20mL)，血肿对脑组织的挤压较重，头痛症状明显，甚至出现神经功能缺失症状、体征，需开颅清除血肿。而对于血肿在20～30mL（颞部15～20mL），最大厚度10～15mm，GCS评分9～13分的患者，是否需手术存在争议。这类病人若采取保守治疗，血肿吸收需要3～4周，甚至更长时间才能吸收，血肿对脑组织长时间压迫影响病人康复[3]。对这类患者，有很多临床医师报道采用微创穿刺引流。樊应平[4]报道一组平均血肿量在（31.2±6.4）mL 的硬膜外血肿行微创引流病例，采用微创穿刺置管碎吸+尿激酶辅助引流，引流平均时间（4.3±0.7）d，75%病例血肿完全消失，25%病例残留血肿＜5mL。我们报道的这组病例，平均血肿量为（23.2±7.6）mL，平均引流时间（3.4±0.5）d，70%病例血肿完全消失，30%病例残留血肿＜5mL。国内有学者[5]对合并脑疝及早期脑疝者尝试微创穿刺引流。因急性期血肿处于凝固状态，在短时间内把血肿碎吸、溶解引出比较困难，达不到急诊减压效果。对急需清除血肿缓解颅内压的患者，或需去骨瓣减压患者，不适用微创引流，不应一味追求微创。对于急性硬膜外血肿，应根据血肿量、部位以及病情等采取不同的手术方式，选择什么术式和什么时候手术，必须综合相关因素考虑。颅脑外伤后出现的硬膜外血肿，有一个逐渐稳定的过程[6]。动脉来源及静脉窦来源的出血进展较快，出血量大，往往需急诊开颅手术。而其它来源的血肿进展较慢，可以待血肿稳定后选择治疗方法。微创穿刺引流术治疗硬膜外血肿近年有较多的报道。该手术方法操作简便，不需要特殊设备及贵重器材；YL-l型颅内血肿粉碎穿刺针外径约3mm，手术创伤小、安全、有效；相对于保守治疗能明显缩短硬膜外血肿在颅内存留时间，较快缓解病人症状，缩短住院日，减轻病人经济负担。微创穿刺引流硬膜外血肿病例的选择有所差异。一些学者认为微创穿刺引流术治疗硬膜外血肿量在临界值[7]较为合适，另外学者报道20～80mL 硬膜外血肿采用微创穿刺引流术治疗取得良好效果的[2]。笔者认为硬膜外血肿采用微创穿刺引流术治疗患者其血肿量幕上20～30mL，颞部15～20mL，最大厚度10～15mm 较为合适。如幕上血肿大于30mL 则应该及时开颅行颅内血肿清除术，及时清除血肿，缓解颅内高压；如幕上出血小于15mL 则患者一般临床症状较轻，则保守治疗效果较好。

表1 65例硬膜外血肿情况

表2 65例硬膜外血肿手术时间

表3 65例硬膜外血肿引流时间

有学者报道急性期采取微创置管加尿激酶血肿腔注入方法治疗硬膜外血肿取得良好疗效[8]，但我们认为硬膜外血肿进入亚急性期后血肿已稳定，手术后再出血风险极小。因为此手术方式仅能引出颅内血肿，而达不到止血目的。急性期颅内出血尚不稳定，如果急性期采取微创置管加尿激酶血肿腔注入方法治疗硬膜外血肿则术后出血风险高。本组65例均入亚急性期在行手术治疗，病人无术后再出血情况发生。其中有1例患者入院后前3d 每天复查头颅CT硬膜外血肿量逐渐增多，到第4d、第7d复查头颅CT出血量较第3d无明显变化，第8d行微创穿刺引流术治愈。临界值硬膜外血肿微创手术治疗手术创伤小，缩短了病程，避免了因保守治疗血肿吸收缓慢，长期占位压迫脑组织产生的一系列症状[9]。特别对年老体弱者，值得临床推广。