超早期小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究

（广州市番禺区何贤纪念医院 神经外科，广东 广州 511400）

高血压脑出血好发于中老年人群，通常出现于运动或情绪激动时，病情发展迅速，若抢救不及时可极大风险致残或致死。轻度出血者可使用药物降压消血肿，重度出血者则需采取手术清除颅内血肿。临床常用标准大骨瓣开颅减压术等传统手术清除颅内血肿，但近年来微创清除术如小骨窗微创颅内血肿清除术兴起，微创手术创口小、恢复快，较传统手术有较大优势。因此，本研究旨在探究超早期小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果，并取得一定成果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 选取2014年9月-2018年9月本院神经外科收治高血压脑出血患者120例，按随机数表分为观察组和对照组各60例。纳入标准：①经影像学检查符合高血压脑出血相关诊断标准者[1]；②年龄≥18岁者；③已获取患者或其家属知情同意权者。排除标准：①合并严重心、肝、肾等疾病者；②免疫功能不全或凝血功能障碍者；③精神障碍或合并精神疾病者。其中对照组男性38例，女性22例；年龄为52～67岁，平均年龄为（58.67±3.54）岁；病程为1～7年，平均病程为（4.32±0.58）年；伴有呕吐27例，脑疝16例，呼吸障碍7例。观察组男性36例，女性24例；年龄为54～70岁，平均年龄为（59.03±3.74）岁；病程为2～7年，平均病程为（3.97±0.46）年；伴有呕吐30例，脑疝14例，呼吸障碍6例。2组患者一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 1.对照组给予标准大骨瓣开颅减压术治疗，具体方法为：手术开口部位取耳前1cm至顶结节处，转至中线旁2cm，前部取至发际线处；开颅后将前界开至额极，下部与颧弓平行，后界开至乳突前部，将蝶骨平台显露出来；开硬脑膜前将脑内未凝固血块抽出，随后剪开硬脑膜，经侧裂入路清除剩余血肿，待清除完毕后使用止血纱布覆盖腔壁，放置引流管，缝合关颅。观察组给予超早期小骨窗微创颅内血肿清除术，具体方法为：经断层扫描技术（CT）定位后，在血肿处作4cm切口，经颅骨钻作一颅骨钻孔，扩大成3cm骨窗，探至硬脑膜处呈十字切开，使用穿刺针清除视野范围内血肿，待清除完毕后使用止血纱布覆盖腔壁，放置引流管，缝合关颅。

2.指标检测方法：于手术前及手术后3d时取患者空腹血液5mL，在4℃环境下使用离心机以1500r/min 离心15min，将离心后的血浆使用酶联接免疫吸附剂（ELISA）进行检测，观察[肿瘤坏死因子（TNF-α），白介素-6（IL-6）]等炎症因子指标。

三、评估标准 患者昏迷程度评估：使用格拉斯哥昏迷指数[2]（GCS）进行评测，分别从睁眼、语言、运动3个维度进行评分，睁眼4分，语言5分，运动6分，总分为15分。分数越高昏迷程度越轻。

四、观察指标 比较2组患者围手术期指标（手术时间、手术24h血肿清除率、住院时间）；比较手术前及手术后3d时患者昏迷程度（GCS）、炎症因子（TNF-α，IL-6）变化；分析手术后6月内2组患者并发症发生率差异。

五、数据分析 数据分析用SPSS 19.0软件处理，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间同一时间采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验；计数资料以例或百分比形式表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者围手术期指标比较 观察组手术时间、住院时间均显著少于对照组；手术24h血肿清除率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、2组患者昏迷程度比较 手术后3d时，2组患者GCS评分较治疗前显著升高，且观察组明显高于同一时间对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、2组患者炎症因子指标比较 手术后3d时，2组患者TNF-α，IL-6水平均较治疗前显著降低，观察组低于同一时间对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

四、2组患者术后并发症情况比较 术后6月内，观察组术后出血、肺部感染、脑积水发生率低于对照组，2组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

讨 论

高血压脑出血起病急、发展快，严重危害患者生命安全。目前对高血压脑出血的治疗分为手术手段和非手术手段，对于出血量大且出血灶深的患者仍适宜手术方式清除[3]。传统手术如标准大骨瓣开颅减压术手术时间长，预后不佳；而微创颅内血块清除术则速度快，危险性低，应用前景更为广阔。

标准大骨瓣开颅减压术可有效降低颅内压，清除血肿块，可切除非功能区脑组织降压，适用于脑疝患者[4]。TNF-α参与机体多种炎症反应，在机体感染、出血时可显著升高，病情稳定时可下降恢复平稳；IL-6可参与机体免疫调节，增强局部炎症反应，与脑出血病情及手术创性均存在正相关性。在本研究中，手术后3d时，对照组患者GCS评分较治疗前显著升高，且对照组患者TNF-α，IL-6 水平均较治疗前显著降低，而TNF-α，IL-6指标可反应手术患者体内炎症水平，观察患者是否感染。这表明标准大骨瓣开颅减压术可有效清除患者颅内血块，抑制炎症反应，治疗效果良好。但有研究显示，标准大骨瓣开颅减压术可损伤脑组织或其他正常组织，器械侵入性操作所致创伤可再次激活炎症反应，术中可能需输血，导致感染几率增加，且易导致术后再出血，对患者预后极为不利[5]。

超早期小骨窗微创颅内血肿清除术切口小，视野清晰，且通过穿刺针从侧裂处进行血块清除，几乎未对其他脑组织造成损伤[6]。在本研究中，观察组手术时间、住院时间均显著少于对照组；手术24h 血肿清除率显著高于对照组，说明超早期小骨窗微创颅内血肿清除术手术快速、疗效更佳；手术后3d时，观察组患者GCS评分较治疗前显著升高，且观察组明显高于同一时间对照组；观察组患者TNF-α，IL-6水平均较治疗前显著降低，观察组低于同一时间对照组，但组间比较无差异；表明微创清除术较大骨瓣开颅术可通过解除血肿对中枢神经的压迫，降低颅内压，从而使患者清醒更快，对炎症抑制水平更好，究其原因可能是因为小骨窗微创术创口小，且避开对周围组织的伤害，从而降低炎性介质和毒性物质的侵入脑细胞[7,8]。2组患者术后并发症情况比较。术后6月内，观察组术后出血、肺部感染、脑积水发生率低于对照组，2组之间差异不显著，证明两种手术对患者安全性差异不大。

表1 2组围手术期指标比较[（±s）/n（%）]

表1 2组围手术期指标比较[（±s）/n（%）]

组别例数 手术时间（min）住院时间（d）手术24h 血肿清除率（%）观察组 60 92.67±3.87 13.65±1.32 56（93.33）对照组 60 153.45±8.65 20.58±2.74 48（80.00）t/χ2 P t＝49.682 t＝17.650 χ2＝4.615＜0.001 ＜0.001 0.032

表2 2组患者GCS评分比较（±s，分）

表2 2组患者GCS评分比较（±s，分）

组别时间例数 睁眼 语言 运动P 组间 手术后3d时 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001观察组 手术前 60 1.22±0.21 1.56±0.34 2.06±0.23手术后3d时 60 2.46±0.47* 2.76±0.62* 4.14±0.45*手术后3d时 60 1.98±0.43* 2.05±0.44* 3.54±0.38*t 组间 手术后3d时 5.837 7.234 7.891对照组 手术前 60 1.23±0.22 1.59±0.27 2.01±0.34

表3 2组患者炎症因子指标比较（±s）

表3 2组患者炎症因子指标比较（±s）

组别时间例数 TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）P 组间 手术后3d时 0.964 0.523观察组 手术前 60 123.12±24.35 9.67±2.45手术后3d时 60 82.73±14.23* 6.82±1.13*手术后3d时 60 82.85±14.82* 6.96±1.26*t 组间 手术后3d时 0.045 0.641对照组 手术前 60 123.46±23.98 9.87±1.26

表4 2组患者并发症发生率比较[n（%）]

综上所述，超早期小骨窗微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血疗效较为理想，患者可较快解除昏迷恢复清醒，同时抑制炎性反应，有助于改善其预后，可在临床推广使用。