前颅窝巨大脑膜瘤手术治疗及并发症预防的临床研究

2020-08-27 10:07陈景策高永军
云南医药 2020年4期
关键词:脑膜瘤脑膜单侧

陈景策,张 露,廉 坤,高永军,张 明,王 振,姜 俊,徐 蔚

(1.昆明医科大学附属第二医院 神经外科,云南 昆明 650101;2.云南省第三人民医院 神经外科,云南 昆明 650011)

前颅窝巨大脑膜瘤的手术切除是神经外科的难点,术后易出现多种并发症,延长患者治疗时间。分析总结手术治疗过程,有助于临床工作中对并发症的预防,提高前颅窝巨大脑膜瘤的治愈率,减轻患者负担。本研究选取昆明医科大学第二附属医院在2016年8月-2019年8月收治20例前颅窝巨大脑膜瘤患者,采用显微外科手术予以治疗,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 本组病例20位患者,男性8例,女性12例,男女比为1∶1.5,年龄30~77岁,平均(54.7±11.7)岁,病程2月~3年,平均(1.3±0.9)年。临床表现:头痛、头晕10例;视力改变7例,其中单侧视力下降4例、重影3例、单侧失明1例;肢体障碍4例;嗅觉消失3例;癫痫发作9例;精神情感改变4例。

二、影像资料 所有患者术前均行CT和MRI检查。有视力改变者行视力检查。头颅CT示前颅窝类球状或扁平状稍高或等密度占位,密度较均匀,明显骨质破坏4例。CTA示肿块由大脑前动脉供血4例,大脑中动脉供血3例。头颅MRI检查:长或稍长T1长T2,增强后均匀强化,边界清,瘤周不同程度水肿;视交叉受压6例,中线偏移11例,脑膜尾征3例,大脑前动脉受压6例,明显脑膜增厚8例。肿瘤基底位于嗅沟7例,鞍结界5例,蝶骨嵴或蝶骨平台4例,颅前窝眶板顶4例。肿瘤跨中线生长11例,单侧生长9例。肿瘤直径平均(6.1±0.9)cm。

三、显微外科手术治疗 本组患者全部采用全麻下显微手术切除肿瘤,全部采用仰卧位,根据肿瘤生长部位,个性化采取手术入路,其中采用双侧额下入路9例,单侧额下入路7例,改良翼点入路4例,见图1。

结 果

按Simpson切除程度分级,本组20例患者中Ⅰ级切除患者15例;Ⅱ级切除患者4例;Ⅲ切除患者1例。无手术死亡病例。随访时间2月~3年,本组患者随访期间影像学检查无复发,住院期间无二次手术病例,见表1、2、3。

表1 20例患者手术前后临床症状情况表

表2 术后1周并发症出现情况

表3 额下入路与翼点入路术后并发症比较

讨 论

目前随着神经外科显微手术的发展和医师手术水平的提高,对脑膜瘤的手术效果已经有了巨大的提升。因前颅窝底脑膜瘤与视神经、颈内动脉及分支、海绵窦,垂体,前床突等结构紧邻,并可侵犯海绵窦或包绕颈内动脉、视神经、嗅神经等结构,术后易出现并发症[1]。目前国内外对脑膜瘤大小分类说法不一,一般将平均直径大于6cm的脑膜瘤称为巨大脑膜瘤,将平均直径大于4cm的脑膜瘤称为大脑膜瘤。术后并发症多,从术前准备,术中操作至术后治疗过程对术者的要求愈发严苛。

一、术前准备及各项检查 脑膜瘤通过CT和MRI结合诊断可详细了解其肿瘤部位,大小,占位效应,周围组织情况,甚至肿瘤血供以及与周围大血管的关系。典型CT多为稍高或高密度肿块,少数为等密度。增强扫描可均匀强化。MRI平扫T1WI 见与脑灰质呈等信号,少数呈低信号,T2WI呈等或略高信号,少数为高信号。较大脑膜瘤信号强度不均匀时,可能为肿瘤钙化,出血坏死或者肿瘤血管等[2]。血管造影可显示肿瘤的供血血管及周围血管偏移情况,为肿瘤定位提供依据,目前血管造影多用于术前肿瘤供血动脉栓塞,术前进行栓塞术后5d内手术,脑膜瘤包膜更清晰,伴水肿带,质地较软,并有部分肿瘤坏死,易于分离,切除过程中出血少,手术时间可减少1~1.5h[3]。CTA 三维影像重建可在术前清晰显示肿瘤与周围血管,神经功能区域关系。术前常规检查凝血功能及D二聚体水平,了解患者凝血及血栓情况,可减少术中止血,输血,减少术后硬膜外血肿及脑内血肿的发生。术前麻醉科使用无菌气管插管,无菌操作,减少患者呛咳,可减少术后发生肺部感染机率。

二、显微外科手术治疗 手术切除是巨大脑膜瘤的有效治疗方法。本组患者采用3种术式,双侧额下入路,单侧额下入路,改良翼点入路。双侧额下入路可暴露大脑前动脉,蝶骨平台和鞍结节,视交叉及视交叉池,无需磨除蝶骨嵴,缺点是手术切口大,术中易牵拉额叶,造成术后脑水肿以及术后精神症状的改变。单侧额下入路额窦开放风险低,手术早期需释放外侧裂脑脊液降低颅内压,以减少术中对额叶牵拉,减少额叶挫伤,不结扎上矢状窦,从而减少术中及术后脑水肿[4]。改良翼点入路是在M.G.yasargil的经典翼点入路上改良而成,该入路利用外侧裂作为自然的解剖间隙,对脑组织做最少牵拉,并且从骨窗到鞍蝶距离与额下入路最短,对视交叉前置型或病变向鞍旁发展较多时对肿瘤有良好暴露[5]。改良翼点入路相对额下入路对于视神经保护更好,可加快捷和方便,术后并发症和复发率更小[6]。术中应用脑棉对分离出的神经血管予以保护,分块分离肿瘤,切断供血血管,操作轻柔,以免因为牵拉血管引起血管痉挛,从而造成术后静脉回流障碍,从而引起术后大片脑水肿及术后癫痫。开颅过程中谨慎操作,仔细悬吊硬脑膜,释放脑脊液不可过快,以防颅内压快速降低致硬脑膜剥离从而引起硬膜外血肿。填塞明胶海绵时硬脑膜剥离过多,也可能产生硬膜外血肿[7]。若肿瘤包绕神经,则应重点保护神经。在显微手术视野下,可清晰分辨颈内动脉和视神经,分离肿瘤及视神经时,保留视神经周围细小血管,可最大程度保护视力。术中分离时注意保护动眼神经,滑车神经,外展神经以及三叉神经分支[8]。应用术中神经电生理监测可实时监测神经损伤。神经导航技术可实时选择性的显示肿瘤和血管,了解肿瘤切除情况,并且能及时发现术中出现的脑内血肿[9]。因肿瘤占位大,切除后脑组织回复,对细小脑血管形成牵拉,容易形成术后颅内血肿。对受累脑膜及颅骨的处理是预防术后脑脊液漏,气颅及肿瘤复发的有效措施。对于受累的脑膜,可切除受累脑膜周围2cm的正常脑膜,对缺损脑膜可予以脑膜补片,骨膜或颞肌筋膜予以修补;对于受累的骨质缺损予以明胶海绵,自体脂肪以及生物胶修补。术毕尽量不放引流管,特别是负压引流,以防负压引起脑脊液渗出,放引流管时间不宜过长,以防引起感染或形成窦道。

三、术后并发症的处理 术后癫痫是前颅窝巨大脑膜瘤术后多见的并发症,术后早期癫痫可能与肿瘤切除程度,肿瘤大小,瘤腔早期出血等有关,对于术前发生癫痫的患者予以丙戊酸钠治疗,术后继续丙戊酸钠或鲁米那钠予以治疗。对于术后脱水剂的合理使用可预防术后脑水肿。本组患者术后发生一例脑脊液漏情况,予以放置腰椎脑脊液持续引流管,制动,平卧并抗感染治疗,患者恢复良好。对于本组患者中术前有精神症状患者术后均出现好转,因术中对脑组织牵拉而出现的术后精神改变呈现一过性,请神经科会诊后予以相应精神类药物治疗后均痊愈。少数患者出现内分泌紊乱,尿崩等情况,予以维持电解质平衡,稳定激素水平。术后复查MRI和CT,了解肿瘤切除情况。对于严重颅内感染患者,行腰椎穿刺术,予以抗生素治疗,严重时放置腰椎脑脊液持续外引流。因术后患者卧床,对于医护人员和家属的护理要求高,定时吸痰,定期翻身拍背,可防止患者出现严重坠积性肺炎,如肺部感染严重,及时行纤维支气管镜予以治疗。

前颅窝巨大脑膜瘤在显微外科手术下全切率进年来已有显著提高。手术和化疗是脑膜瘤的主要治疗方法,但目前已有资料显示,脑膜瘤化疗效果有限,随着对分子认识水平的增加,脑膜瘤靶向治疗也许会发挥更大作用。通过术前规范完整的准备,术中精准操作,术后及时准确的治疗和细致的护理,可以达到减少并发症的效果。

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