髌骨粉碎性骨折切开复位和髌骨部分切除的远期疗效比较

李旭 李石伦 韩雪 马新喆 刘建宁 王伟 郭跻超 徐国辉 齐向北

髌骨骨折占全身骨折的2.63%[1]，而髌骨的粉碎性骨折多由直接暴力导致，如针对髌骨的直接撞击、压砸、击打等。一般认为，髌骨骨折分离3 mm，关节面移位>2 mm的患者需要接受手术治疗。对于粉碎性髌骨骨折，常见的治疗方法包括切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)、髌骨部分切除(partial patellectomy，PP)和髌骨全切术等；手术的治疗目的包括复位髌骨骨折，恢复膑股关节解剖关系和股四头肌伸膝装置等。目前，临床上对于粉碎性髌骨骨折最适合的手术方式笔者所见找到定论。ORIF常见的经典内固定方式包括钢丝张力带或者钢丝环扎、髌骨爪等，最近还有很多术者尝试新型固定方式，如缝合锚钉[2]、镍钛记忆合金弓齿钉[3]、镍钛聚髌器[4]、跟骨锁定板[5]等，还有一些在关节镜下微创复位的相关研究[6,7]。ORIF的并发症包括感染、内固定失败、内固定刺激引起不适、创伤后关节炎、膝关节僵硬及骨折不愈合等[8-14]；术后康复训练不当也可能造成内固定失败[15]。当术中无法实现髌骨解剖复位，可能导致术后髌股关节面不平整时，常选用PP进行治疗[16,17]。目前，对于髌骨粉碎性骨折PP和ORIF的疗效对比研究较少，尚无对患者进行长期随访观察其远期疗效并进行对比研究的文献报道。本文通过回顾性分析1980至2003年我院收治的髌骨粉碎性骨折患者46例，对其进行长期随访，探讨PP和ORIF治疗对髌骨粉碎性骨折的远期疗效是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究最终纳入1980至2003年河北医科大学第三医院收治的髌骨粉碎性骨折患者46例，男36例，女10例；年龄20～80岁，平均年龄51.6岁；左侧24例，右侧22例；车祸损伤16例，摔伤30例；均为急性损伤的新鲜骨折病例。髌骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者为C型粉碎骨折。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①单侧髌骨粉碎性骨折；②年龄≥18岁；③随访时间≥15年；④髌骨内固定已取出者。

1.2.2 排除标准：①合并其他部位骨折或者损伤者；②既往有严重内科疾病史，如冠心病、脑梗死等；③年龄<18岁；④失访患者。

1.3 手术步骤

1.3.1 ORIF组：患者取仰卧位于手术台上，常规麻醉、消毒、铺单，做髌骨前下方U型切口，依次切开皮肤、皮下组织，向上牵开皮瓣，充分显露粉碎的髌骨骨折块。伸直患肢膝关节，松弛股四头肌，使用巾钳或其他工具聚拢骨折块，并由助手临时固定。最后，根据骨折的具体情况选择合适的内固定方式，包括环扎固定、贯穿固定、张力带固定等。确认髌骨达到满意复位效果后，清理关节腔内碎骨块和积血，缝合撕裂的股四头肌、关节囊和髌前腱膜，冲洗伤口后逐层缝合伤口。

1.3.2 PP组：如果术中通过判断骨折情况，术者确定患者无法通过ORIF使髌骨解剖复位，选用PP术式通过切除髌骨下极等碎裂的骨片，复位主要骨块或直接将髌韧带缝合固定于近端骨块。其他步骤与ORIF组相同。

1.4 术后处理 术后，全部患者接受支具固定患肢，床上进行抬腿和下肢肌肉等长收缩锻炼，鼓励患者术后早期患肢无负重下地活动。10～14 d待伤口愈合之后，患者开始进行患肢膝关节活动练习，由30°开始，每周增加15°直到恢复正常膝关节活动度。术后6～8周，待随访时影像学检查和临床评估确认骨折愈合后，患者可以患肢完全负重下地活动。

1.5 观察指标 每次随访时，拍摄患肢正侧位X线评估患者骨折愈合情况，指导下一步康复计划；在随访后期，X线片用于判断患者膝关节炎的进展情况。对患者进行AKS(the American knee society,AKS)膝关节功能评分和VAS(visual analogue scale,VAS)视觉模拟评分法，记录并评价患者术后功能和疼痛情况；评估患者股四头肌肌力，并测量患者双腿伸直位时髌骨上缘近端10 cm和20 cm处大腿周径，间接反映双侧股四头肌肌力情况。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件包，2组年龄、随访时间、功能评分等计量资料首先使用 Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，正态数据2组间比较采用t检验，非正态数据采用 Mann-Whitney U 检验。2组患者性别构成等计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 PP组21例，男16例，女5例；ORIF组20例，男20例，女5例；2组性别构成差异无统计学意义(χ2=10.097，P=0.755)。PP组平均年龄50.90岁，ORIF组平均年龄52.24岁，2组年龄构成差异无统计学意义(t=0.284，P=0.778)。PP组平均随访时间26.70年，ORIF组平均随访时间26.41年，2组随访时间差异无统计学意义(t=0.169，P=0.867)。PP组高能量损伤11例(52.38%)，ORIF组高能量损伤5例(50.00%)，2组差异有统计学意义(χ2=3.962，P=0.047)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 末次随访情况

2.2.1 PP组和ORIF组末次随访大腿周径对比:PP和ORIF2组患者髌骨上缘近端10 cm处平均周径分别为(42.95±3.58)cm和(41.96±3.61)cm，两者不存在显著差异(t=0.932，P=0.357)；2组髌骨上缘近端20 cm 处周径平均为(58.14±2.39)cm和(57.84±3.22)cm，2组差异无统计学意义(t=0.356，P=0.724)。见表2。

表2 2组末次随访大腿周径比较

2.2.2 2组末次随访功能评分比较:2组每次随访功能评分包括AKS评分、Bostman评分以及Lysholm评分。AKS评分2组分别为(159.76±27.27)分和(157.60±25.09)分，差异无统计学意义(t=0.280，P=0.781)；PP组Bostman评分为(24.38±2.85)分，ORIF组为(25.44±3.47)分，2组差异无统计学意义(t=1.117，P=0.270)；PP组Lysholm评分为(70.10±13.37)分，ORIF组为(73.00±14.11)分，差异无统计学意义(t=0.712，P=0.480)。见表3。

表3 PP和ORIF组末次随访功能评分比较 分,

2.2.3 2组患者关节炎分级构成比较和VAS评分比较:PP组重度骨关节炎5例，轻度16例；ORIF组重度7例，轻度18例，2组差异无统计学意义(χ2=0.104，P=0.747)。2组VAS评分分别为(2.29±1.68)分和(1.64±1.66)分，差异无统计学意义(t=1.310，P=0.197)。见表4。

表4 PP和ORIF组末次随访膝关节严重程度和VAS比较

2.3 典型病例

2.3.1 ORIF组典型病例:患者，女，52岁，因高处坠落致左侧髌骨粉碎性骨折，术中选择切开复位内固定。术后20年随访可见胫骨内侧平台明显硬化，关节间隙变窄。见图1。

图1 患者，女，52岁，左侧髌骨粉碎性骨折术前X线(a)；术后20年随访时X线片，示内侧平台硬化，关节间隙变窄(b)

2.3.2 PP组典型病例:患者，男，37岁，因车祸伤致左髌骨粉碎性骨折，术中根据情况，选择进行髌骨部分切除术，并使用带线铆钉固定缝合髌股韧带。术后18年随访可见平台间隙变窄，出现骨关节炎。见图2。

图2 患者，男，37岁，左侧髌骨粉碎性骨折术前X线(a)；术后18年随访时X线片，示内侧平台略显硬化，关节间隙稍变窄(b)

3 讨论

髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌肌腱内，是伸膝装置的一个重要组成部分。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱止于胫骨结节，位置浅表，缺乏软组织保护，在直接撞击和摔伤时，常易发生髌骨骨折。Thompson等[18,19]研究发现，当髌骨遭受不足以导致骨折的直接暴力时，有很大可能损伤与股骨远端接触的髌骨软骨，成为创伤性髌股关节炎的诱因。事实上，在所有的关节活动中，髌股关节之间的应力增加大于胫股关节以及其他所有承重关节[20]。正因如此，完整的髌骨关节面可以避免术后患者主观感受不佳和伸膝装置肌力下降，从而延缓髌股关节早期退变的发生[21]。总之，髌骨骨折的治疗关键在于准确复位骨折块并且尽可能减少对关节软骨的损伤。

查阅文献可以发现，目前关于手术治疗髌骨骨折的临床疗效和功能恢复研究并未得出统一的结果。经典文献中，Brooke[22]报道了30例髌骨切除术治疗髌骨骨折的患者，术后效果均满意，他认为髌骨可有可无，切除髌骨可使膝关节活动更快更有力，还有一些其他经典文献也支持上述观点[22-24]。这些经典文献由于年代久远，在采信时需要特别注意，毕竟当时的统计学方法还不完善，评价标准和现在存在较大差异，且医学在不断进步，理念的不同也会导致结果的差异。而随后的研究通过更详尽的数据分析，更科学的对比方法，发现髌骨切除术后的患者主观不满意和膝关节功能恢复不良的发生率很高[25-27]。不同研究中，用内固定方法治疗髌骨骨折的效果也不相同：Levack等[25]采用弹簧测力计评估患者术后功能，优秀率达31%，36%的患者疗效差；Katelec等[28,29]回顾性对比篮状钢板内固定和PP治疗髌骨下极骨折，发现前者临床疗效明显更好。对于髌骨粉碎性骨折的治疗方法目前尚存争议，也鲜见对比PP和ORIF的临床研究，能对患者进行长期随访的对照研究更为少见。本文通过对比PP和ORIF两种术式的长期随访，旨在探究两种术式治疗髌骨骨折患者的远期疗效。

本研究患者随访时间长，其结果对ORIF和PP治疗髌骨粉碎性骨折的远期疗效有一定的代表意义。2组患者性别构成、平均年龄和随访时间等一般资料均不存在显著差异，可以认为2组的一般情况对结果影响较小，2组患者的对比更具有代表性。

本研究经过长期随访发现，髌骨骨折术后的远期疗效虽不存在显著差异，但是效果并不理想，2组患者术后AKS评分均偏低。本研究中，2组患者末次随访时股四头肌肌力均为5级，且大腿周径测量不存在显著差异，可以认为2组股四头肌功能相同；2组患者AKS评分不存在显著差异，在满分200分的评分系统中，ORIF和PP2组的平均AKS评分仅相差2.16分；Bostman评分显示，2组全部患者均为优良(≥20分)，且组间不存在显著差异；Lysholm评分显示，ORIF组患者评分稍高于PP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者在年龄、性别构成，随访时间等差异均无统计学意义，可见2组患者一般情况相似。在患者的治疗过程中，髌骨骨折要求尽量解剖复位，使ORIF组患者绝大部分为相对简单的骨折或者低能量损伤导致的髌骨骨折(如无移位的单纯横行髌骨骨折等)；PP组纳入的多为高能量损伤所致和较复杂的髌骨骨折，很多髌骨下极骨折都属此类。分析2组致伤原因的构成可以明显看出，ORIF组横行骨折和低处坠落伤等较低能量损伤明显更多，而PP组包含更多车祸致伤等高能量损伤的患者。因此本研究在纳入患者时，为保证临床的实际治疗方案，分组存在偏移，这也是本研究的局限性之一。

2组患者末次随访X线片所示膝关节炎程度无显著差异，但是应该注意的是，本研究患者年龄跨度过大(20～78岁)，很多重度骨关节炎可能是由中老年患者自身的膝关节退变导致，不能直接证明髌骨骨折的手术疗效，2组比较结果只能从侧面反映两种术式在远期随访对比中无统计学差异。2组患者末次随访VAS值不存在显著差异，但是可以看出ORIF组疼痛评分优于PP组，可能与上文中提到的PP组多为高能量损伤导致的复杂骨折有关；此外，ORIF组中，内固定物并不单一，患者是否取出内固定情况也不相同，这两点都可能对远期随访中患者的VAS评分造成影响；应该在后续研究当中把这些因素考虑在内，完善并丰富研究内容。由于本文为回顾性研究，在2组患者的选择中存在一定的局限性，不能保证2组患者的适应证绝对相同，会对本文的结果和结论产生一定的影响，且无法准确评估患者术前的评分功能等情况，日后可以进行相关前瞻性研究，完善本文不足。本文着眼于髌骨粉碎性骨折患者的远期疗效研究，由于随访时间很长，患者在术后的不同生活习惯和工作强度、锻炼水平等因素都会对术后的康复和随访时各项数据造成影响，成为研究中的偏移因素；此种偏移在研究中无法避免，后续研究可以纳入相关内容，以最大程度反映患者术后真实的随访情况。

综上所述，本文通过回顾性分析我院收治的髌骨粉碎性骨折患者，认为PP和ORIF治疗对髌骨粉碎性骨折的远期疗效不存在显著差异；两种方法治疗髌骨粉碎性骨折，患者远期术后功能评分均较低。在临床实践中，可根据患者实际的损伤状况，在术中灵活选择两种术式治疗髌骨粉碎性骨折；也希望在不久的将来广大骨科医师可以创造出更好的治疗方法，改善髌骨粉碎性骨折的远期预后。