预防性回肠造口在老年直肠癌患者快速康复外科中的应用

张书涵, 张银旭, 潘泓宇, 马晴晴

(1. 锦州医科大学丹东市中心医院 研究生培养基地, 辽宁 丹东, 118000;2. 锦州医科大学附属第一医院 结直肠外科, 辽宁 锦州, 121001;3. 中国人民解放军空军特色医学中心, 北京, 100000)

2012年中国癌症统计报告[1]显示，直肠癌在结直肠恶性肿瘤中约占70%, 其中低位直肠癌占直肠癌的70%～80%。目前，手术仍是治疗直肠癌的最有效手段，但低位直肠癌患者行低位前切除术后常会出现一系列的并发症，较为常见的有吻合口漏、低位前切除综合征(LARS), 严重影响患者的生活质量[2]。研究[3]指出，低位直肠癌患者行根治术的同时行回肠造口有助于预防术后吻合口漏的发生，缓解吻合口漏、LARS症状。本研究探讨预防性回肠造口在老年低位直肠癌前切除术中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年3月辽宁省丹东市中心医院收治的58例老年低位直肠癌患者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。纳入标准[4]: ① 术前肠镜检查及病理诊断证实为直肠癌者; ② 肠镜检查提示肿瘤距肛缘≤6 cm者; ③ 年龄≥60岁者; ④ 签署知情同意书者。排除标准: ① 有肿瘤远处转移表现者; ② 行急诊手术、姑息性手术者，行Miles或Hartmann手术者; ③ 合并其他系统严重疾病者; ④ 随访资料不完全者。将58例患者根据手术方式分为造口组(n=21)与非造口组(n=37), 2组患者年龄、合并基础疾病比较有显著差异(P<0.05或P<0.01), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

2组患者均在快速康复外科理念指导下进行治疗，围术期管理措施为[5]: ① 术前管理。全面评估患者的心理状态、社会状况，详细介绍手术方式、麻醉方式和可能发生的并发症等。提前向患者及其家属讲解康复过程中的相关内容。术前6 h禁食，术前2 h禁水，术前2 h嘱患者口服100 g/L葡萄糖500 mL, 不进行肠道准备。② 术中管理。术中注意保暖，维持患者的正常体温。控制术中液体及钠盐的输入量。③ 术后管理。根据患者术后情况制定个体化的术后镇痛方案，采用多模式镇痛，尽量减少使用阿片类药物。术后4 h拔除胃管并试饮水，若无恶心、呕吐及肠麻痹等情况，可逐渐加量，种类逐步由流质变为半流质，直至恢复正常饮食。麻醉清醒后即鼓励患者床上适当活动，术后8～12 h鼓励患者下床站立。术后24 h内拔除导尿管。针对造口组患者成立造口护理小组，对拟行预防性回肠造口的患者进行专项宣教及心理辅导，指导其采取正确的造口护理方法。

2组均实施低位前切除术，严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则，并根据患者术前一般情况、是否合并糖尿病及高血压病等慢性疾病、术中吻合肠段两端血供情况、吻合满意度、吻合口张力以及漏气实验等因素决定是否行预防性回肠造口术。造口方式: 标记距回盲部20 cm处小肠，右下腹做纵向切口3～5 cm, 牵拉出标记处小肠，检查肠管无扭转、血运良好后，采用“一针法”固定，缝合切口后开放回肠造口，覆盖造口袋，术毕。

1.3 评价指标

比较2组术后肛门排气时间(造口组为造口排气时间)、耐受半流质食物时间、术后住院时间以及首次化疗开始时间。术后进行随访，主要随访内容有: ① 前切除综合征评价。术后(造口组为造口还纳术后)第1、6个月采用直肠低位前切除综合征评分量表(LARSS)[6]进行评价，包括排气失禁、稀便失禁、排便频次、里急后重感、排便急迫感共5个问题，得分越高表示症状越严重。② 生活质量评价。术后第1、6个月采用生活质量调查表(QLQ-C30)[7]中与直肠癌最相关的4个功能维度(躯体、角色、情绪、社会)及总体生活质量评分进行评定，采用极差化法转换为标准化得分(0～100分); 2个单项维度(便秘、腹泻)按程度分为4个等级(无: 1分; 偶尔: 2分; 经常: 3分; 非常: 4分)进行评价。功能维度及生活质量得分越高提示生活质量越好，单项维度得分越高提示生活质量越差。前切除综合征的诊断标准: ① 患者出现异常发热，下腹疼痛伴腹膜炎症状; ② 术后引流管引出脓性液或粪渣样物; ③ CT或超声提示吻合口周围存在液性暗区。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术相关指标比较

58例患者均顺利完成手术，随访6个月未出现失访者。2组手术时间及术中出血量无显著差异(P>0.05); 造口组吻合口距肛门距离、排气时间、耐受全流食时间、住院时间及术后化疗开始时间均短于非造口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.2 术后并发症情况对比

非造口组发生吻合口漏4例(3例予以双套管冲洗保守对症治疗后好转, 1例保守治疗无效予以急诊行结肠造瘘术)，一期手术其他并发症3例，并发症发生率为18.92%(7/37)。造口组发生一期手术其他并发症2例，患者平均(3.70±0.60)个月完成造口还纳术，发生造口相关并发症2例(1例为吻合口狭窄, 1例为切口感染，对症治疗后均好转出院)，并发症发生率为19.05%(4/21)。2组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。

2.3 不同时点前切除综合征评分及生活质量评分比较

造口组术后第6个月生活质量评分、情绪功能评分、腹泻评分及前切除综合征评分均显著优于非造口组(P<0.05)。见表3。

表3 2组生存状态及生活质量对比

3 讨 论

直肠癌低位前切除手术(LAR)是直肠癌根治术中的常用术式，其常见的并发症有吻合口漏及前切除综合征，吻合口漏可能导致腹腔脓肿、腹膜炎，延长住院时间，甚至可导致患者病情加重而需要进行二次手术治疗; 前切除综合征可导致排便习惯改变、便意频繁、排便失禁等。研究[8-9]表明，对LAR患者行预防性回肠造口可有效降低术后吻合口漏的发生概率，缓解前切除综合征症状，但是预防性回肠造口引发的护理问题、造口相关并发症及二次手术等因素也会影响患者术后的生活质量。

本研究造口组患者合并基础疾病多，且吻合口位置更低，发生吻合口漏的风险更大，但造口组与非造口组并发症发生率无显著差异(P>0.05), 分析原因为: ① 根据快速康复理念，术前未给予患者常规肠道准备，避免患者因腹泻导致的水电解质平衡紊乱，并于术中限制补液，减轻了患者肠道水肿，有助于肠道功能恢复，而预防性回肠造口可通过转流作用使大部分肠内容物经造口排出体外，降低了感染风险，减轻了吻合口处的张力。② 快速康复理念提倡患者早期进食，有利于肠道功能恢复，改善患者的贫血、低蛋白及高分解代谢等情况，促进吻合口的愈合[10]。本研究存在选择偏倚，在术前及术中评估时对吻合口漏发生风险较高的患者行预防性回肠造口，但是其吻合口漏发生率仍较非造口组低，表明预防性回肠造口具有积极的作用。

目前关于LARS的机制尚未明确，可能与肛门括约肌损伤、吻合口周围炎症刺激、“新直肠”顺应性差、结肠运动功能障碍等有关[11], 而预防性回肠造口经粪便转流，可减轻吻合口张力，减轻吻合口周围的炎症反应，通过造口为“新直肠”争取了恢复时间。2组术后生活质量均有明显改善，且造口组生活质量改善情况显著优于非造口组。研究[12]显示造口护理及造口相关并发症是影响患者心理状态及生活质量的主要因素。本研究发现，造口组患者术后1、6个月的情绪功能及总体生活质量显著优于非造口组，考虑与快速康复理念指导下的术前宣教、专业的造口护理小组实施的干预等有关。造口相关并发症主要有切口疝、造口坏死、营养性并发症、切口感染等[13]。作者认为，选择合适的造口位置、造口大小、不过多游离小肠系膜可有效避免造口缺血、坏死，在还纳造口后彻底冲洗切口、逐层缝合切口以及术后合理使用抗生素均可降低切口感染及切口疝的发生率。

作者认为，造口还纳应在患者营养状态恢至术前状态并排除局部复发的情况下进行，而术前行肠镜检查是可靠的。本研究造口组患者术后平均(3.70±0.60)个月完成造口还纳，共发生并发症2例(9.5%), 其中1例为吻合口狭窄, 1例为切口感染，表明二次还纳手术风险与单次手术风险并无显著差异，但可显著改善患者术后生活质量。本研究造口组术后化疗开始时间较非造口组显著缩短，这可能与造口组较早开始经口进食、促进肠黏膜细胞的生长与修复、改善机体营养状态及免疫功能有关[14]。

综上所述，预防性回肠造口可有效改善患者术后前切除综合征的症状，缩短住院时间，提高患者术后生活质量，对高龄、合并基础疾病多、吻合口位置低的患者应常规行预防性回肠造口。