炎症与代谢相关指标及营养治疗在结直肠癌术后吻合口漏中的应用*

池诏丞

吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科 吉林 长春 130012

吻合口漏是结直肠癌术后最严重的并发症之一，有文献报道其发生率为1.5%～23%[1]。严重的吻合口漏会影响患者的长期生存情况，需二次手术干预[2-3]。结直肠癌术后吻合口漏一直是国内外学者广泛关注的问题[4-5]。既往研究表明，性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI、糖尿病、营养状态等与结直肠癌术后吻合口漏的发生密切相关[6-9]。其中，营养不良是结直肠癌术后吻合口漏的独立危险因素[9]。通过实验室检查相关指标预测结直肠癌术后吻合口漏的发生，有助于临床医师采取积极有效的治疗措施。研究表明，围手术期营养治疗可以降低吻合口漏的发生率和复发率[10-11]。本文就炎症与代谢相关指标及营养治疗在结直肠癌术后吻合口漏中的应用进行综述，以期为临床医师对结直肠癌术后吻合口漏的诊疗提供一定的参考。

1 炎症与代谢相关指标在预测结直肠癌术后吻合口漏中的应用

探索结直肠癌术后吻合口漏的预测指标，有助于临床医师及早采取干预措施，减少吻合口漏的发生，这对改善结直肠癌患者的预后具有重要作用。

1.1 CRP与PCT

CRP由肝脏在急性反应期或炎症部位巨噬细胞产生，是一种急性炎性反应标志物。Denise等[12]对CRP预测吻合口漏的23项研究进行Meta分析，结果表明在术后第4天至第7天使用CRP水平来预测吻合口漏的灵敏性和特异性均可以达到100%。Singh等[13]研究表明，结直肠癌术后3～5 d CRP水平较低是一个阴性预测指标，可以帮助预测发生吻合口漏可能性低的患者。白蛋白是一种急性时相反应蛋白，白蛋白水平与手术创伤和术后应激反应相关[14]。低白蛋白血症是判断营养不良的指标之一，也是结直肠癌术后发生吻合口漏的危险因素之一[15]。CRP与白蛋白的比值是结直肠癌术后吻合口漏的预测指标。研究表明，将CRP与白蛋白的比值用于预测吻合口漏的效能优于任一指标单独预测[16]。PCT是无激素活性的降钙素糖蛋白，在健康个体血浆中的浓度低，当机体出现严重的感染时，其血浆浓度会迅速升高。Cousin等[17]基于11项研究的Meta分析结果显示，在术后第5天检测PCT浓度有助于早期诊断结直肠癌术后腹腔内感染，包括吻合口漏。意大利的一项前瞻性多中心研究表明，CRP对吻合口漏有较好的预测作用，且联合PCT可以提高对吻合口漏的预测效能[18]。有研究表明，与CRP、白蛋白相比，PCT是更佳的吻合口漏预测因子，当PCT与CRP或白蛋白联合使用时，其预测吻合口漏的效能显著提高[19]。

1.2 细胞因子

一项Meta分析的结果显示，结直肠癌术后第1天至第7天内发生吻合口漏的患者腹腔积液中的IL-6水平高于未发生吻合口漏的患者，表明腹腔积液中的IL-6水平可作为结直肠癌术后吻合口漏的预测标志物[20]。一项回顾性研究表明，吻合口漏患者术后1～4 d腹腔引流液中的IL-6和TNF-α水平升高[21]。此外，Sparreboom等[22]的Meta分析结果显示，吻合口漏患者腹腔引流液中IL-6、TNF-α水平高于无吻合口漏患者，而全身IL-6、TNF-α水平与无吻合口漏患者比较差异均无统计学意义，提示术后腹腔引流液中IL-6和TNF-α水平升高与吻合口漏有关，且可能有助于早期发现吻合口漏。

1.3 乳酸与pH值

乳酸是糖酵解的代谢产物，是组织缺氧和低灌注的指标[23]。一项前瞻性研究比较了腹膜微透析液中的乳酸浓度与临床吻合口漏评分系统的应用效果，结果显示腹膜微透析液中的乳酸浓度预测吻合口漏的敏感性和特异性均高于临床评分系统[24]。pH值也是吻合口漏的预测指标。有学者对结直肠癌术后腹腔引流液的pH值进行检测，结果显示需要二次手术的吻合口漏患者的腹腔引流液pH值显著下降，且其预测吻合口漏的敏感性和特异性最高分别可达98.7%和94.7%[25]。

2 营养状态与结直肠癌术后吻合口漏

《2021年全球癌症统计》报道显示2020年全球新发结直肠癌病例约193万例，约占全球新发癌症病例的9.4%[26]。研究表明，20%～60%的结直肠癌患者存在营养不良[27-28]。营养不良可能使结直肠癌患者错失最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长住院时间，增加经济负担，增加并发症发生率和死亡率[29]。Kwag等[30]研究表明，有营养风险的结直肠癌患者术后并发症发生率增加，尤其是吻合口漏发生率。Gancho等[31]的研究发现，术前体质量下降及营养不良明显增加直肠癌低位前切除术后吻合口漏的发生风险。Yamano等[32]的研究表明，直肠癌患者新辅助放化疗后有51%的患者出现营养不良，且大部分患者的营养不良状态持续存在，患者手术时的营养不良状态与吻合口漏的发生显著相关。营养状态同样对结肠癌患者术后吻合口漏的发生有影响。Golda等[33]的研究表明，营养不良是结肠癌术后发生回肠—结肠吻合口漏的危险因素之一。Frasson等[34]的研究也表明，术前营养不良是限期右半结肠切除术后发生吻合口漏的独立危险因素。前述研究表明，营养不良在结直肠癌患者中广泛存在，且营养不良会增加结直肠癌术后吻合口漏的发生风险。因此，评估结直肠癌患者的营养状态，及时发现和改善营养不良，对预防吻合口漏的发生具有重要意义。

3 营养治疗在结直肠癌术后吻合口漏中的应用与研究

目前，结直肠癌患者围手术期的营养治疗已成为多学科综合治疗的重要组成部分。围手术期营养支持治疗可降低营养不良患者术后并发症的发生率[35]。营养治疗的方式主要包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是指通过胃肠道经口或管饲提供代谢所需的各种营养素。肠外营养是指营养素不经胃肠道消化吸收直接进入血液循环以满足机体需要。其中，肠内营养是营养治疗的首选方式，主要针对自然进食营养摄入不足但胃肠道消化吸收功能尚可的患者。

术后早期肠内营养治疗作为结直肠手术围手术期加速康复的其中一项措施被广泛应用[36]。研究表明，术后早期肠内营养治疗明显降低了术后总体并发症发生率，且不影响吻合口的愈合[37]。Tian等[38]研究显示，早期肠内营养治疗可以降低术后吻合口漏的发生率。罗光恩[39]的研究表明，结肠癌术后早期肠内营养干预降低吻合口漏发生率的作用方式可能与刺激吻合口组织再生有关。吴肇汉等[40]认为结直肠癌术后消化道吻合部位较低，进行肠内营养治疗对吻合口的影响较小，术后早期进食有助于改善患者营养状态，促进患者机体代偿功能和组织修复。梅天明等[41]研究对比了11例接受术后早期肠内营养治疗与同期12例接受常规治疗的吻合口漏患者，分析两组患者的住院时间、漏口愈合时间，结果显示早期肠内营养治疗组平均漏口愈合时间、平均住院时间均短于常规治疗组，提示对直肠癌低位前切除术后吻合口漏患者进行早期肠内营养治疗是一种安全、可行的治疗措施。对于术后吻合口漏风险高的患者，静脉营养支持联合肠道休息亦是可选择的替代预防性肠造口的治疗方案之一[42]。对于已发生吻合口漏且伴有腹膜炎的患者，首先应进行胃肠减压，给予肠外营养，待腹膜炎体征消失、胃肠功能恢复后再进行肠内营养治疗[5]。

营养治疗常用的营养素有蛋白质、氨基酸、脂肪、维生素、膳食纤维等。临床上应根据患者的实际情况补充一种或多种营养素，进行营养强化。谷氨酰胺是人体内含量最丰富的氨基酸，具有重要的免疫调节作用[43]。一项探讨谷氨酰胺对结直肠癌患者免疫功能及术后并发症的影响的Meta分析结果表明，补充谷氨酰胺可显著改善结直肠癌患者的体液免疫及细胞免疫功能，并降低包括吻合口漏在内的手术并发症的发生率[44]。膳食纤维是维持人类健康的必要营养素[45]。动物实验表明，在膳食中添加可溶性膳食纤维菊粉和低聚半乳糖可以促进小鼠肠吻合口的愈合，改善肠道屏障功能[46]。丁酸是肠道细菌消化膳食纤维后产生的一种短链脂肪酸，是结肠细胞的主要能量来源。动物研究表明，丁酸可以促进结直肠癌术后肠管吻合部位愈合[47]。然而，一项回顾性研究显示，结直肠癌患者术前习惯性摄入膳食纤维虽可以减少大部分手术并发症，但并没有降低术后吻合口漏的发生率[48]。

4 小结

结直肠癌患者围手术期多存在营养不良，加之感染或手术引起的高分解代谢状态及营养素消化和吸收障碍，导致营养不良进一步加剧，严重影响患者的生活质量和预后。结直肠癌术后吻合口漏是临床常见且严重的并发症，营养不良明显增加患者术后吻合口漏的发生风险。围手术期营养治疗可以改善患者的营养状态，降低吻合口漏的发生风险。然而吻合口漏的发生是多种因素共同作用的结果，通过炎症与代谢相关指标预测吻合口漏的发生，有助于对患者进行早期营养干预，改善患者预后。现有的关于营养治疗对结直肠癌术后吻合口漏的影响的研究较少，且大部分研究为动物实验及临床回顾性研究，该课题仍需高质量的前瞻性随机对照研究加以探究。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。