择期结直肠手术机械性肠道准备的研究进展

厉琳杰，孙凌宇

哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科 黑龙江 哈尔滨 150000

结直肠手术是择期手术中手术部位感染（surgical site infections，SSI）发生率（5.4%～23.2%）最高的手术之一[1]。结直肠手术的并发症还包括伤口感染、腹腔感染、吻合口漏等。以往普遍认为机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）可以降低肠腔内细菌含量，联合术前口服肠道不可吸收抗生素，可进一步降低肠道细菌含量从而降低术后感染发生率。但随着循证医学的发展、对肠道准备研究的深入及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的应用，人们对择期结直肠手术肠道准备的认识呈螺旋式上升。本文通过梳理择期结直肠手术MBP的发展历史与争议，对其应用现状作一述评，以期为临床实践提供参考。

1 MBP的兴起阶段

1959年，Hirsch等[2]最早报道在结肠手术前采用MBP联合口服抗生素肠道准备（oral antibiotics bowel preparation，OABP）的研究，结果显示所有患者均未发生切口感染、吻合口漏、葡萄球菌性肠炎等并发症，无患者死亡，初步验证了MBP联合OABP方法的有效性和安全性。1971年，Nichols等[3]明确表示，经长期的临床经验证实，机械性地去除结肠内粪便可以降低结直肠手术切口感染和吻合口漏的发生风险，从而降低结肠手术并发症发生率和死亡率。1973年，Nichols等[4]的回顾性研究显示MBP加口服新霉素及红霉素相比仅用MBP降低了术后感染性并发症的发生率和死亡率。1977年，Clarke等[5]的一项前瞻性随机双盲研究结果显示，采用MBP联合口服新霉素及红霉素进行结直肠手术肠道准备，术后SSI发生率从43%下降至9%，伤口感染率从35%下降至9%，且吻合口漏发生率亦下降。此后相当长的时间内，肠道不可吸收抗生素和口服泻药的组合方案（亦称Nichols-Condon肠道准备）成为结直肠手术肠道准备的“金标准”。随后多项研究也证实MBP联合OABP可有效降低结直肠手术SSI发生率、再住院率和缩短住院时间[6-8]。

2 MBP的被挑战阶段

20世纪70年代开始，有研究显示术前MBP不仅没有益处，反而增加患者肠道负担。1972年，Hughes等[9]对2 312名接受择期结肠手术的患者进行随访，发现与未行MBP组相比，术前行MBP组在术后切口感染、腹膜炎发生率和死亡率等方面无明显优势，行MBP组的肠腔反而更加饱满，更容易出现水样粪便，不利于手术的进行。1987年，Irving等[10]对连续纳入的72例急诊手术均未行肠道准备的患者的临床资料进行分析，这些患者仅接受了一次术中静脉滴注抗生素的治疗，结果没有患者发生术后吻合口漏，只有8.3%的患者发生伤口感染。与之相似的，多个荟萃分析并未发现MBP可以改善患者术后结局[11-13]。由于MBP可以引起脱水、肠麻痹甚至肠内容物外溢，择期腹部手术MBP作为“金标准”受到质疑[14-15]。

也有研究认为，MBP患者吻合口漏的发生率明显更高[16-18]。一项荟萃分析（包含7个随机临床试验，1 454名结直肠手术患者）结果显示，与未行MBP的患者相比，MBP患者术后吻合口漏发生率升高，两者SSI发生率比较差异无统计学意义[19]。2011年，一项Cochrane系统评价（包括18个随机对照试验，5 805名接受择期结直肠手术的患者）未发现MBP患者与非MBP患者，或MBP患者与单纯直肠灌肠患者之间在吻合口漏发生率、死亡率、再次手术率和切口感染发生率方面的差异[20]。2012年，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）协会、欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、国际外科代谢与营养协会（the International Association for Surgical Metabolism and Nutrition，IASMEN）联合发布的《择期结肠手术围手术期护理指南：加速康复外科》和《择期直肠/盆腔手术围手术期护理指南：加速康复外科》指出：在结肠手术中不应常规使用MBP（证据级别高，强烈推荐）；直肠低位前切除术使用MBP（证据级别高，强烈推荐）；TME+回肠造口术患者使用MBP（证据级别低，弱推荐）[21-22]。欧洲和中国的ERAS指南亦废弃MBP作为腹部手术前常规肠道准备的方法[23-24]。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》不推荐对结直肠手术患者常规进行MBP，MBP仅适用于需要术中结肠镜检查定位或有严重便秘的患者，针对左半结肠及直肠手术可选择性进行短程的肠道准备[25]。

3 MBP的再引入阶段

美国国家外科质量改进计划（national surgical quality improvement program，NSQIP）的一项纳入8 415名择期结直肠手术患者的回顾性研究结果显示，MBP联合OABP的患者术后SSI发生率、住院时间、再住院率均优于无MBP、单独使用MBP或OABP的患者[26]。2017年，欧洲结直肠学会的一项前瞻性非随机多中心队列研究显示，接受MBP联合OABP的患者比无肠道准备的患者的吻合口漏发生风险更低[27]。有研究通过NSQIP数据库对5 021名患者进行回顾性分析，结果显示MBP联合OABP的患者与仅接受MBP或者仅接受OABP的患者相比，手术部位浅表感染、吻合口漏和腹腔感染发生率显著降低[28]。新近的一项大型回顾性研究分析了美国国家健康 保 险 局 （national health insurance service，NHIS）数据库中26 024名结直肠癌手术患者的临床资料，发现与仅接受MBP的患者相比，接受MBP联合OABP的患者的SSI发生率、创面裂开发生率、住院费用明显降低，住院时间明显缩短，但术后30天内的死亡率和再住院率与仅接受MBP的患者相比无明显差异[29]。MBP再次进入人们的视野。

Scarborough等[30]通过NSQIP数据库对4 999名接受择期结直肠手术的患者进行分析，结果显示接受MBP联合OABP的患者与未接受任何肠道准备的患者相比，术后30天内切口感染、吻合口漏发生率和手术相关的再住院率明显更低。Kiran等[31]对8 442名接受择期结直肠手术的患者进行回顾性分析，结果显示MBP联合OABP组的吻合口漏发生率低于未行肠道准备组，多因素分析结果显示MBP联合OABP是降低吻合口漏和术后肠梗阻发生率的独立影响因素。Cannon等[8]回顾性分析了9 940名接受择期结直肠手术的患者，其中只有7.3%的患者仅接受OABP，仅使用MBP与无肠道准备的患者SSI发生率接近（20.0%vs.18.1%；P=0.81），接受MBP联合OABP的患者术后SSI发生率较无肠道准备的患者降低了57%（OR=0.43，95%CI为0.34～0.55）。另一项纳入8 180名接受择期结直肠手术的患者的回顾性研究结果显示，MBP联合OABP、仅MBP、无肠道准备组出院后30天内再住院率分别为12.7%、15.0%和16.1%（P=0.002）[32]。近来的一项多中心随机前瞻性研究纳入并分析了529名接受择期结直肠手术的患者，结果显示MBP联合OABP与仅MBP相比，SSI发生率和吻合口漏发生率明显降低[33]。另一项队列研究评估65家医院择期结直肠手术患者中采用OABP和MBP在降低SSI发生率方面的效果，在单因素分析中，OABP和MBP与降低总体SSI发生率有关，而在多因素分析中，只有OABP可降低总体SSI和器官感染发生率[34]。2016年，世界卫生组织（world health organization，WHO）在其预防手术部位感染的全球指南中建议术前采用MBP联合OABP以降低择期结直肠手术患者的SSI风险，并提出不应单独使用MBP[35]。同年，美国外科医师学会和外科感染学会也提出了一项类似的建议[36]。美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）及美国胃肠与内镜外科医师学会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）的ERAS指南指出：MBP联合OABP是首选的结直肠手术肠道准备方法，可降低术后并发症发生率[37]。2019年，ASCRS的《择期结直肠手术肠道准备指南》亦推荐MBP联合OABP作为患者肠道准备的方法[38]。

美国指南与欧洲指南的推荐内容不一致，甚至相反，其中可能的原因是欧洲指南[21,23,39-40]很大程度上依赖于2011年的Cochrane审查，该审查没有纳入2010年之后的研究数据[20]，因而未能及时更新。而美国指南纳入了近期的多项大型回顾性和观察性研究的数据[8,30-32,41]，因而提出了新的推荐意见。还应注意的是部分被欧洲指南纳入的研究中[11,18,42]，小于2 cm的病变被排除在外，所以结论不能外推至这类病变，原因是这类病变可能需要术中结肠镜检查定位。直肠癌患者和开放手术的患者更需要OABP[29]。美国指南[38]纳入的研究与欧洲指南相比，就手术方式而言，腹腔镜手术占比较高，就手术部位而言，直肠手术占比较高，这些也可能会造成研究结果的差异，详见后述。

4 MBP与原发肿瘤位置，尤其是直肠癌手术的关系

在结直肠手术中，吻合口距离肛门越近，吻合口漏的发生率越高[43]，肠道准备可能对结肠和直肠手术产生不同的影响。对接受左半结肠切除术的患者，尤其是低位前切除术患者，欧洲和美国的许多医师更愿意在术前采用MBP[44-45]。直肠手术常需附加造口术，通过MBP可以避免肠道中粪便残留[46]。Bretagnol等[47]针对直肠癌保留括约肌手术进行一项多中心、单盲、随机对照研究，纳入178名接受直肠低位前切除术的患者，其中超过80%的患者同时接受了预防性造口术，结果显示，与行MBP相比，术前未行MBP与患者术后30天内的总体并发症发生率和感染发生率增加有关（44%vs.27%，P=0.018；34%vs.16%，P=0.005），且吻合口漏（19%vs.10%，P=0.09）和腹膜炎（7%vs.2%，P=0.15）的发生率有增加的趋势。Golder等[48]的研究结果显示MBP联合OABP可显著降低左半结肠或直肠切除术患者总体并发症、感染性并发症和SSI的发生率。Ghuman等[49]的研究结果显示，MBP联合OABP与仅MBP相比，直肠切除术的总体感染发生率（15.3%vs.26.2%）和浅表感染发生率（4.4%vs.11.1%）显著降低，但器官间隙感染发生率（10.9%vs.15.1%）没有大幅度下降。

目前，对于直肠手术前实施MBP存在一些不同的观点。Zmora等[50]的研究结果显示，在接受择期左半结肠和直肠手术的患者中，无MBP组和MBP组手术感染性并发症的发生率比较差异无统计学意义（13.2%vs.12.5%）。同样，Van’t Sant等[51]报道，在接受低位前切除术的患者中，MBP组和无MBP组在吻合口漏或脓毒症的发生率方面没有明显的差异。一项针对接受直肠癌保留括约肌手术患者的病例对照研究中纳入52名无MBP患者和60名MBP患者，结果显示两组的吻合口漏发生率相似，无MBP组较MBP组的总体SSI发生率低（31%vs.51%）[52]，这提示在没有MBP的情况下，保肛手术是安全的。该研究为无MBP的直肠癌手术的安全性提供了初步证据，然而，其他研究表明，非MBP组的直肠癌限期手术感染性并发症的总体发生率更高[48,53-54]。

此外，对比美国和欧洲的结直肠手术以及肠道准备相关指南发现，欧洲指南纳入的研究中右半结肠切除术占比较高，直肠切除术占比较低，Fa-Si-Oen等[17]的研究中右半结肠切除术占47.2%，Scabini等[55]的研究中右半结肠切除术占36.8%。除此之外，不少研究均未纳入直肠低位前切除术[17,42]。而美国指南纳入的研究中直肠切除术占比相对较高，也有更多的直肠低位前切除术（29.7%）[26]。在Mahajna等[56]的研究中，直肠低位前切除术占20%；Scarborough等[30]的研究中，低位盆腔吻合术占23.2%。直肠手术比例高低的不同可能是欧美指南结论不一致的原因之一，笔者根据这些研究结果结合多年临床实践经验认为，直肠手术前仍应常规进行MBP联合OABP，以最大程度减少术后SSI及吻合口漏等感染性并发症的发生率。非MBP方案是否可以推广至直肠手术患者，这仍然需要更多高级别证据的研究来严格评估。

5 MBP与腹腔镜手术的关系

早期大部分关于结直肠手术MBP的研究纳入的研究对象多是开放手术患者，因而不能将其结论直接外推至腹腔镜结直肠手术。欧洲相关指南纳入的研究中多个排除了腹腔镜手术及造口术患者[6,17,51,57-58]，而美国指南纳入的研究对象中并未将腹腔镜手术及造口术患者排除在外[26,28,30,31,41,59-61]，甚至在一些研究中腹腔镜手术患者占比更高，例如Scarborough等[30]的研究中腹腔镜手术占69.1%，Moghadamyeghaneh等[28]的研究中腹腔镜手术占60.4%。Kiran等[31]对NSQIP数据库的研究分析中，69.0%的患者接受腹腔镜手术，超过2 000名患者在腹腔镜结直肠手术前接受了MBP联合OABP。Morris等[26]对8 415名接受择期结直肠手术的患者进行回顾性分析，其中有5 291名患者（62.9%）接受腹腔镜手术。以上研究的结果均支持在腹腔镜结直肠手术前行MBP联合OABP，以减少术后SSI、吻合口漏等并发症的发生。

一些外科医师认为，MBP可以使腹腔镜手术便于操作。首先，扩张的肠道会干扰腹腔镜手术视野，增加操作的难度，因此有必要考虑MBP[19]。Won等[62]的研究表明，MBP改善了腹腔镜手术视野和肠道清洁程度。此外，MBP有助于术中行结肠镜检查[63-65]。对于有小病变的患者，尤其是直径小于3 cm的病变，必须进行MBP，为术中结肠镜检查肿瘤定位做准备[66]。考虑到这些优势，SAGES建议在腹腔镜手术前进行MBP，以便于手术过程中的肠道操作，并利于外科医师在需要时行术中结肠镜检查[64]。

另外，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术，我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》建议taTME术前行MBP清洁肠道，减少直肠和肛管部位的粪便污染，以降低盆腔和腹腔感染的发生风险[67]。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是使用腹腔镜器械、电子结肠镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术，NOSES术前亦需要进行充分的肠道准备以避免发生腹腔感染[68]。

6 小结

现已有多个研究证实择期结直肠手术前进行MBP联合OABP可以降低术后SSI、吻合口漏等感染性并发症的发生率，尤其是在择期直肠切除术、腹腔镜结直肠手术等方面可以降低术后总体并发症发生率。在腹腔镜结直肠手术前进行MBP联合OABP可更好地暴露手术视野和利于术中结肠镜检查定位。通过比较分析欧美多个重要指南的内容，我们发现由于各自纳入的研究类型、纳入患者的标准不同，导致其推荐意见上有差异。结合我国指南中的推荐意见和笔者团队的临床实践经验，我们更推荐对于接受择期结直肠手术的患者，应遵循MBP联合OABP的做法，尤其是行腹腔镜手术、直肠手术，需要术中结肠镜检查定位，接受taTME或NOSES的患者，以最大程度降低术后SSI发生率，避免术后吻合口漏及腹腔感染等的发生。关于肠道准备方式的改进及其在结直肠手术中的作用，仍值得进一步深入研究。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。