【评论】腹腔镜下全直肠系膜切除术保留或切除邓氏筋膜对男性直肠癌患者术后泌尿生殖功能的影响：中国PUF-01随机临床试验的初步结果

叶小龙（中山大学附属第三医院胃肠外科，广东 广州，510630；E-mail：yxlzssy@163.com）

【评论】全直肠系膜切除术（TME）由Heald于1982年提出，目前已成为中低位直肠癌手术的“金标准”术式[1-2]。然而，TME术中盆腔自主神经损伤导致的术后泌尿生殖功能障碍高发，对患者的生活质量造成了很大影响[3]。如何兼顾肿瘤根治原则与功能保护，给外科医师带来了挑战。

传统观点认为，标准的TME在直肠前壁操作时其平面是在邓氏筋膜前方，应切除邓氏筋膜，且大部分学者认为邓氏筋膜后方无手术平面。然而，在该项前瞻性随机临床试验中发现邓氏筋膜后方与直肠固有筋膜之间存在天然的疏松层次，并提出TME在直肠前壁的操作应在邓氏筋膜后方进行，这与该团队前期的尸体解剖观察结果是一致的。此外，该团队在前期研究中还发现邓氏筋膜组织中富含包括勃起功能相关神经纤维在内的大量神经纤维结构，且按照传统手术方式切除邓氏筋膜后，术中刺激盆腔自主神经将不再引起膀胱的主动收缩[4-5]。这些强有力的证据证实了邓氏筋膜与盆腔自主神经之间存在密切关系，也从组织学和生理学的角度为保留邓氏筋膜的TME阐明了合理性。研究者还进一步发现，在腹膜返折最低处存在一条天然的标志线，沿着标志线下方切开腹膜返折进行操作将更加容易进入邓氏筋膜后方间隙，从而保留邓氏筋膜[6-7]。

该研究是国际上首个探讨腹腔镜下TME保留邓氏筋膜与否对男性直肠癌患者术后泌尿生殖功能是否存在影响的前瞻性随机对照试验，为这一存有争议的临床问题提供了高级别的研究证据。该研究表明，腹腔镜下TME术中保留邓氏筋膜对男性直肠癌患者术后的泌尿生殖功能具有显著的保护作用，并且该团队关于手术标志线的发现将有助于外科医师更加轻松地完成这一新操作具有重要的临床意义。然而，该研究也存在一定的局限性。首先，入组病例均为男性患者，保留邓氏筋膜对泌尿生殖功能的保护作用是否同样可推及女性患者还未可知。其次，关于男性患者术后性功能的评价基于自评量表，可能存在一定的偏倚。此外，虽然在该研究中研究组和对照组患者的短期生存数据未见明显差异，但这两种术式的长期生存结局仍需进一步随访评价。

综上所述，腹腔镜下TME术中保留邓氏筋膜对特定分期和肿瘤部位的男性直肠癌患者的术后泌尿生殖功能具有保护作用，但对于女性患者是否具有相似作用仍需明确，长期的生存结局仍需更大样本量的研究进行探讨。